患者尙**，男，45歲。間斷胸悶一年餘、加重伴水腫半月為主訴入院。入院體徵：心尖部第一心音弱，2／Ⅵ級收縮期吹風樣雜音，旰肋下10釐米，雙下肢重度水腫。心臟超聲示左室射血分數EF14%。凝血功能、肝腎功能無異常。血氧分壓90mm Hg，二氧化碳分壓49mm Hg。2016年4月冠狀動脈造影，右冠狀動脈中3段閉塞，左前降支近端次全閉塞，迴旋支近端90%狹窄。經積極強心利尿3調整兩月後心功能改善至EF24%，心肌核素掃描示左室各壁心肌不同程度血流灌注減低，血流灌注減低區心肌存活。2016年6月1日在河南省人民醫院完成國內（除港澳臺）首例經腋動脈置入左心室輔助裝置(Impella5.0)輔助下不停跳冠狀動脈旁路移植術。患者取平臥位，常規全麻氣管插管消毒鋪巾，留置SWAN-GANZ導管持續監測血流動力學，術中食道超聲監測，手術開始前食道超聲檢測EF29%。胸前正中切口進胸，取左側內乳動脈及左下肢大隱備用，右側鎖骨下橫切口，逐層顯露遊離腋動脈[1]，肝素化後取10mm*30cm人工血管與腋動脈行端側吻合備用。心外探查示主動脈偏細小，冠脈三支血管病變同術前，無誘因血壓下降，血流動力學不易維持，遂經人工血管送入0.035*150釐米J頭導絲，在心臟彩超引導下進入左心室，經導絲置入5F豬為尾導管，退出導絲，沿導管送入 ((Abiomed, Danvers, MA, USA)[2]，經彩超定位Impella5.0裝置尖端距主動脈瓣環約4釐米，以流量1.0-4.0L/min開始輔助。血流動力學穩定後，心臟不停跳下依次行左內乳動脈與前降支，左側大隱靜脈與第一鈍緣支，後降支分別行端側吻合，大隱靜脈近端與升主動脈分別吻合。吻合後心肌舒縮改善，術中監測ACT值不低於250s,常規逐層關胸，術後血流動力學平穩，移送患者至監護病房術後28小時撤除Impella5.0左室輔助裝置。術後第4天撤除呼吸機，術後第五日轉入普通病房。
討論：
左心室Impella作為目前世界上最小的體內心室輔助裝置已經在重症冠心病患者中廣泛應用。Impella2.5可以經股動脈穿刺置入[3]，在國外廣泛用於重症冠心病冠狀動脈造影及支架植入術中術後循環支持，國內也有報道。Impella5.0較Impella2.5可提供更大的流量，需經腋動脈或股動脈切開置入[4]，可在冠狀動脈旁路移植術中維持血流動力學穩定[5]，術後併發低心排[6][7]以及心臟移植前提供短時的循環支持，它能夠提供最大5L/min的流量[8]，並且對抗凝的要求較低，國內未見使用。
本例患者屬重症冠心病，心肌梗死，缺血性心肌病，心衰嚴重，術前多次測EF不超過30%，最低僅14%。但心肌核素掃描提示有大量存活心肌，手術適應症明確，患者年輕，冠脈造影血管狹窄嚴重，遠端血管直徑可，預計術中靶血管好也是手術重要依據。如何平穩度過圍手術期，是影響預後的主要因素，該患者術前超聲提示有心肌緻密化不全徵象，並嚴重缺血性心肌病，如何防止術中繼發心肌損傷是關鍵。因此，本例手術未採用體外循環下手術，從而避免了體外循環所致的炎症反應及心肌損傷，術中後及術後Impella5.0輔助時期化驗心肌酶及炎性介質正常也證實了這一點。Impella5.0 能直接將左心室內血液抽出，降低了術中室壁張力減輕了心臟負荷，同時將血液跨過主動脈瓣引入升主動脈向全身供血。本例也證實術中血流動力學不穩定時，應用Impella5.0能迅速維持循環穩定，增高冠脈灌注壓和平均動脈壓，保證了手術的實行，具有很好的安全性和有效性。但在做迴旋支以及右冠吻合時，由於搬動影響了Impella前端在左心室內的位置，多次發生吸壁現象，需調整流速，維持血容量。術後六小時化驗尿常規紅細胞增多，但無肉眼血尿，術後撤出Impella後化驗尿常規正常。推測發生原因為血液流經Impella時仍有破壞，遂在心功能恢復的情況下儘量用較低流量輔助，同時儘早撤機。
本例患者手術時機準確，術中輔助前出現血流動力學崩潰，如果使用體外循環機輔助，有撤除體外循環困難，術後仍需球囊反博或體外膜肺輔助可能[9]。而直接應用Impella輔助可在術後繼續輔助，及早預防了嚴重低心排發生的可能，該例患者術後早期化驗BNP正常，撤除Impella後BNP明顯上升，靜脈壓逐漸增加，撤除輔助Impella24小時後EF也由44%下降至34%，經加強利尿，增加血管活性藥物，繼續呼吸機輔助後才穩定也證實患者心肌病變嚴重，若非早期強有力的機械支持，很難維持圍術期循環穩定。
當然，作為機械輔助裝置其必然有血栓形成，增加出血風險等併發症[10]，需我們進一步研究，本例手術的成功也為我們在合併嚴重心衰的重症冠心病冠狀動脈旁路移植手術方式及圍術期管理上提供了新的思路和選擇，其遠期效果值得進一步探討。
參考文獻：
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