結晶性關節炎（可能是急性、慢性或無症狀的），是由於多種晶體沉積在關節所致。結晶性關節炎的三個主要類型是穀氨酸鈉尿酸鹽（痛風）、雙水焦磷酸鈣（CPPD）和磷酸氫鈣（通常稱羥磷灰石）。參考表36.7。
表36.7 結晶引起的疾病
1痛風（穀氨酸鈉尿酸鹽結晶性疾病）
痛風是尿酸代謝異常導致高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積的一種疾病。尿酸鹽結晶沉積的部位：
➤關節——急性痛風性關節炎。
➤軟組織——痛風石和腱鞘炎。
➤泌尿系統——尿酸結石。
痛風的四個典型分級：
➤1 級——無症狀的高尿酸血癥。
➤2 級——急性痛風性關節炎。
➤3 級——痛風間歇期（間斷髮作）。
➤4 級——慢性痛風石和慢性痛風性關節炎。
無症狀性高尿酸血癥：
➤高於正常值的10 倍。
➤血清尿酸升高（男性＞0.42mmol/L，女性＞0.36mmol/L ）。
➤缺乏臨床表現。
（1）臨床特徵
痛風的臨床特徵包括：
➤主要發病於男性（患病率5%～8%）。
➤男性（40～50 歲）比女性（60 歲以上）更早發病。
➤急性發作：晨起踇趾極痛數小時（圖36.11）。
➤關節處的皮膚髮紅、發亮、腫脹、發熱。
➤觸摸時異常疼痛。
➤用秋水仙鹼、非甾體抗炎藥、糖皮質激素可以緩解。
➤在未進行治療的情況下可以自行消退（3～10天）。
圖 36.11 痛風：典型的第一蹠趾關節紅、腫、發亮， 伴皮膚脫屑
（2）病因或誘發因素
➤酒精過量（如酗酒）。
➤手術。
➤飢餓。
➤藥物（如呋塞米、噻嗪類利尿藥）。
➤慢性腎臟疾病。
➤骨髓增生性疾病。
➤淋巴組織增生性疾病（如白血病）。
➤含糖軟飲料。
➤細胞毒性藥物（可致腫瘤細胞溶解）。
➤甲狀腺功能減退症。
➤長期服用低劑量阿司匹林。
➤其他。
（3）關節炎
90% 受累的患者發生單個關節炎：
➤踇趾的蹠趾關節最常見（75%）。
➤其他關節（通常在下肢）：其他趾關節、踝關節、膝關節。
➤多發性關節炎在老年人更為常見，可能發生在手指的遠端指間關節和近端指間關節，關節滑膜難以倖免。參見圖36.12。
圖 36.12 痛風可能累及的關節分佈
（4）其他特點
➤容易復發。
➤痛風石出現在耳、肘（鷹嘴窩）、趾、手指、跟腱（需要許多年）。
➤可引起膝關節滑囊炎。
➤可導致蜂窩織炎（對抗生素無反應）。
（5）結節性痛風
有腎臟損傷的絕經後婦女服用利尿藥後出現疼痛，且痛風石沉積在骨關節炎手指關節的關節間隙，尤其是遠端指間關節。
（6）診斷
➤滑膜液提取：使用補償偏振顯微鏡可見典型尿酸鹽晶體。該檢查應首先進行（如果可能的話），因其是診斷的金標準。
➤血清尿酸升高（30%急性發作者尿酸可在正常範圍內）。
➤X 線檢查：關節周圍可見鑿除樣侵蝕改變。
➤良好的建議和耐心宣教。
➤快速緩解疼痛。
➤防止病情進展。
➤破壞性關節炎和痛風石的預防。
➤處理誘發因素和伴發疾病（如酗酒、肥胖、慢性腎病、真性紅細胞增多症、糖尿病、高血壓）。
（8）急性發作
①NSAIDs：足量給予NSAIDs是一線用藥，療效確切。吲哚美辛50mg，口服，每日3 次（如果能耐受），直到症狀緩解（用3～5天），然後減量至25mg維持直至停止發作。如果極度疼痛，立即給予吲哚美辛100mg（口服），2小時後如果緩解給予75mg，24～48小時後予50mg，口服。
注：其他非甾體抗炎藥也可以使用。增加止吐藥（如給予甲氧氯普胺10mg，口服，每日3次）。
②秋水仙鹼：立即給予秋水仙素0.5mg，口服，每6小時或8小時重複給藥，直到疼痛緩解（通常是24～28 小時）或出現腹瀉（最大量6mg/24h）。
注意事項
➤必須儘早用藥。
➤避免引起腎臟損傷。
➤避免使用克拉黴素，尤其是慢性腎病患者。
③參考用藥
➤糖皮質激素：關節內穿刺抽液和培養後給予關節內注射（痛風和膿毒症可能同時發生）。手指麻醉阻滯是可取的。也可以使用口服制劑，如潑尼松，口服，初始劑量為40mg/d，連續使用4天，然後逐漸減少劑量，總療程超過10天。
➤疑難病例可採用促腎上腺皮質激素（ACTH） 肌內注射（如人工合成的ACTH：二十四肽促皮質素1mg 肌內注射）。
注意事項
➤避免使用阿司匹林和降低尿酸鹽蓄積的藥物（別嘌醇、丙磺舒、磺吡酮）。
➤監測腎功能和電解質。
急性發作消退時的預防措施包括：
➤減輕體重。
➤正常、均衡的飲食。
➤避免富含嘌呤的食物，如動物內臟（肝、腦、腎臟、雜碎）、魚罐頭（沙丁魚、鳳尾魚、鯡魚）、貝類和野味。
➤減少酒精的攝入。
➤減少攝入含糖飲料。
➤攝入足夠的液體（如：2L/d）。
➤避免服用利尿藥（如噻嗪類、呋塞米）、水楊酸類藥物和小劑量的阿司匹林。
➤穿舒適的鞋。
（10）預防（藥物預防）
別嘌呤醇（黃嘌呤氧化酶抑制劑）是首選藥物，劑量為100～300mg/d。
① 適應證
➤頻繁急性發作。
➤痛風石或慢性痛風性關節炎。
➤腎結石或尿酸性腎病。
➤高尿酸血癥。
② 不良反應
➤皮疹（2%）。
➤嚴重的過敏反應（罕見）。
➤注意腎功能不全和老年患者——使用低劑量。
③ 注意藥物相互作用
➤硫唑嘌呤和巰嘌呤合用：有潛在致命風險。
➤阿莫西林：容易出現皮疹。
➤在最後1 次急性發作後開始治療，持續4～6周。
➤別嘌醇第一週劑量為50mg/d，以後每週增加50mg，逐漸遞增至最大劑量300mg。
➤4 周後檢查尿酸水平：目標＜0.38mmol/L。
➤加用秋水仙素0.5mg，每日2次，持續6個月（以避免痛風沉積）或吲哚美辛25mg，每日2次；或使用其他非甾體抗炎藥。
（12）丙磺舒（促進尿酸排洩的藥物）
有利於阻止腎小管對高尿酸的再吸收。劑量為500mg/d（直到2g）。
注: 阿司匹林有拮抗作用。
2焦磷酸鈣晶體性疾病（假性痛風）
X線檢查發現關節軟骨鈣化通常稱為軟骨鈣質沉著病。主要是疊加在骨性關節炎關節結構上的一種老年性疾病。急性發作類似於急性痛風，但會影響以下關節（按發病率排序）:
➤膝關節。
➤第二和第三掌指關節。
➤腕關節。
➤肩關節。
➤踝關節。
➤肘關節。
焦磷酸鈣晶體性疾病會影響肌腱，尤其是跟腱，並導致發熱，與化膿性關節炎相似。滑膜液的晶體很容易通過相差顯微鏡檢查確認。X線有助於顯示關節軟骨鈣化。
基本的治療措施是穿刺和關節腔內注入長效糖皮質激素（排除關節感染）以鎮痛。對於老年人要謹慎使用非甾體抗炎藥，首選對乙酰氨基酚，也可用秋水仙鹼。
吲哚美辛50mg（口服），每日3次（如果能耐受），直到症狀緩解；和（或） 秋水仙素0.5mg（口服），每日3次，直到病情緩解。
對乙酰氨基酚500～1000mg（口服），每日4次。
購買信息
書名：全科醫學（第5版）
出版社：科學技術文獻出版社
現價：532.2元
閱讀更多 醫脈通風溼匯 的文章
