昨日无话，周末为多发结节DICOM数据会诊熬红的双眼伴随10小时的持续睡眠早已恢复，今日主刀胸腹腔镜食管癌手术后科普的欲望重又满血。
就如今天的食管癌，可以说也是很少碰到的早期（手术组以中晚期居多）。有症状吗？真没有，怎么发现的？上周吃饭不注意呛了一口吓得来做高清胃镜意外幸运发现的！
请看切除后我翻过来的图像，食管也就是局部的粘膜粗糙面3cmX2cm（缝线处），如果不是胃镜活检病理提示“鳞癌”而非“重度不典型增生”，可能内镜中心的ESD（经内镜粘膜切除）已经搞定。术前胸腹部CT完全正常。
此时，肺结节的朋友们可能会问了：同样的没有症状，CT没事儿你手术；我的肺结节CT已经发现，你怎么不手术？
侯医生简单的回答：因为食管疾病已经有病理，确诊为“早期食管癌”，排除身体的原因，这是手术的绝对适应症！但肺结节，特别是体检发现的肺小结节（小于1cm），绝大多数是没有病理的，只是通过胸部CT的特征来进行的影像诊断。这种影像诊断的“确诊”只是临床辅助诊断，而经取得结节组织进行病理切片的诊断才是“病理确诊”。
对于体检发现的肺小结节，侯医生内心有严格的“手术指证”，绝不是见一个切一个的“匠人”，但即便如此，小于1cm的肺小磨玻璃结节术后病理符合率始终徘徊在85%左右！（分母是所有拟手术的肺小结节）
这么低！别人早就达到95%了！
我想说的是，这个95%我想都不敢想，除非统计有所筛选（诊断为良性肺小结节的除外，为什么要除外？你既然诊断了良性，小于1cm的肺良性结节还需要手术吗？）；除非统计病例过少。试想如果只有一例微小肺癌的统计，那完全可以作为100%的符合而理解；也可能真的是侯医生孤陋寡闻，胸外科发展果真如此迅猛......
这便是缺乏病理的诊断只是临床诊断直观解释，当我们惧怕“漏诊”时那么“误诊”便随之而来，这也是“非左即右”的必然。
而如何解决这种既不耽误病情又能最大程度符合、最佳治疗效果呢？
肺小磨玻璃结节的诊断不比食管、贲门、胃、结肠、直肠等内窥镜的确诊，因为后者可以有门诊检查、反复取样病理确诊的优势；而体检发现的小于1cm的肺小磨玻璃结节，即使为微小肺癌也是以原位、微浸润腺癌病理为主，多数为贴肺泡壁生长、即使有那些浸润范围小于5mm的微浸润癌最多也是肺泡间质的表现，常规支气管镜确诊几乎不可能你应该很好理解。
肺小结节穿刺取得组织当然行得通，但CT仅能看到的纯磨玻璃结节，到底穿哪？一次阴性能不能再次反复穿刺？穿刺造成的损伤会不会反而影响影像学的监测对比？这种实性成分较少的穿刺阳性率？因此，对于这种纯磨玻璃结节的穿刺病理确诊，侯医生个人始终认为不可取。
其实，对于实性成分大于8mm的混合磨玻璃结节，即使可以进行PETCT或增强CT的辅诊，但“假阳性、假阴性”的现实使大多数的胸外科医生不再首选。侯医生甚至个人认为增强CT虽然也有这种“假象”，但毕竟在三维重建等方面可以相得益彰，此时作为辅诊足够。
自然了，相信早已有了深厚科普基础的各位肺结节朋友了解高科技信息的绝不亚于我这专科医生，什么肺癌抗原、周围血液循环细胞、外周血基因检测等等（描述不甚准确）高大上的手段，但这不是那种“金标准”的病理确诊，也很可能使这种本就“纠结”的肺小结节平添“担忧”。
的确有高科技肺小结节病理确诊手段，电磁导航细支气管镜（ENB)经细支气管穿刺，但也是因为麻醉、操作繁杂、费用昂贵、获取病理组织少而不能常规开展。即便在少数高级别的肺癌中心，对于体检发现的肺小结节，这种高科技手段也是多见于拟行胸腔镜手术时在杂交手术室同时进行或取样或定位（荧光剂）的场景；也有经电磁导航穿刺确诊并同期消融的个案报道......反正你认为好，就算好吧。
不是常规、不是首选、不在指南、过于小众才是关键！
世界公认的微小肺癌的诊断手段就是胸部CT，没有之二。因为小、因为太早、因为太多的不急于、更因为其它所有不能普遍适用！
试想，如果您不幸发现了小于1cm的肺小结节，如果您又能明确肺癌的病理诊断，我想就如今天我主刀的真正早期食管癌那样，我一定100%的尽快手术，即使无法手术也有根治性放射治疗的标准手段。但很可惜，你我都真的做不到。
根据胸部CT扫描（平扫足够）、重建层厚小于3mm、原始DICOM数据下的电脑多平面重组（MPR)动态阅片才是体检发现肺小结节的首要诊断条件。（详见 《肺结节朋友完美CT会诊的实战攻略》专栏）
而首次体检发现的小于1cm的肺小结节，除非那些连侯医生也能“秒诊”的经典影像外，至少一次的3-6月复查、对比后决定手术与否，也许在目前的医学现状时才是那“中神通”的最高功力！
如果医学的发展，体检发现的小于1cm的肺小结节都能如胃镜检查病理确诊早期食管癌那般时，胸腔镜手术可能早已显得过于陈旧，肺癌已经进入逐渐绝迹的未来。
（编者按：侯医生闲暇杂谈，论医道、谈疾病、防肿瘤、大健康......科普为先。特献给“2020肿瘤宣传周”。关注侯医生 更多原创科普、仁心感悟送给您）
閱讀更多 侯醫生的柳葉道仁心 的文章
