概述
近期一名視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）患者諮詢，她在我院血液科接受自體造血幹細胞移植（auto-HSCT），移植術後已2月，是否仍需繼續服用補鉀補鈣藥物。此時，我才注意到，患者移植後並未服用激素和免疫抑制劑。
簡單說一下，NMOSD急性期常規治療方案為激素聯合丙球衝擊，有條件者可選擇血漿置換；序貫治療階段主要為激素緩慢減量維持加上免疫抑制劑，效果不佳者，目前比較推崇靶向藥利妥昔單抗，也取得不俗的成績；當前，針對NMOSD的靶向藥也不斷推陳出新。而自體造血幹細胞移植技術尚因適應證、技術門檻及價格因素等原因，目前還沒有成為NMOSD指南推薦治療方法。
而利妥昔單抗治療NMOSD，通常半年用藥一次，期間不再繼續使用激素，已成為NMOSD治療不錯選擇。另外，不少單位已經開展間充質幹細胞移植，安全性不錯，但術後仍在繼續使用激素。那麼，造血幹細胞移植後，激素或免疫抑制劑是否仍需要使用？畢竟這方面的案例很少，大家都沒有直接經驗。
然而，這名患者做移植的目的就是為不使用激素，並且這已是她第二次移植。她約20歲左右出現雙眼視物模糊與肢體麻木，被診斷為多發性硬化，採用激素與丙球治療未好轉，在我院第一次接受auto-HSCT治療，術後16年沒有復發，直到去年4月復發就診於神經科，血清AQP4陽性，修正診斷為NMOSD，10月份再次auto-HSCT治療。
我甚至都疑惑，患者16年沒有復發，當再次出現症狀時候，究竟應該算是復發，還是不幸地兩次罹患同一病。這是題外話。
關鍵是這16年，患者沒有服用任何藥物
提出“自體造血幹細胞移植之後是否還需要激素與免疫抑制劑”這個話題，其實也就是討論，auto-HSCT有效性如何，先不談安全性。便與血液科同事複習、討論相關文獻。只是，自體造血幹細胞治療多發性硬化報道較多，治療NMOSD的報道不多，有兩篇回顧性分析與一篇前瞻性研究。
文獻1[1]：2015年一篇報道，多中心回顧性分析，收集2001-2011年16例接受auto-HSCT患者，中位隨訪時間47個月，結果：3例（19%）患者無進展，未服用藥物；13例進展或復發，繼續服用藥物；3年與5年無復發生存期所佔比例分別是31%與10%；3年與5年無進展生存期比例均為48%。
文獻2[2]：2018年一篇報道，回顧性分析，2002-2015年新加坡3例接受auto-HSCT患者。Case1移植後5年內仍復發4次，但移植前EDSS評分6.5分，5年後維持於3分，也就是有復發，但無進展；Case2移植後4年無復發，且移植前EDSS評分6.5分，4年後降至2分；Case3 移植後13年沒有復發，移植前EDSS評分3分，13年後維持在1分。
需要說明的，接受移植的患者均為難治性NMOSD，意思是常規治療仍反覆發作，才接受移植的。能取得如此結果已相當不錯，然而文獻2中沒有交代移植之後是否服用藥物。弔詭的是，第二篇文獻，2015年10月投稿，2018年6月接收，雜誌與作者都很有耐心。
文獻3[3]：2019年梅奧在Neurology發表一篇前瞻性研究，時間2008-2016年，供納入13例患者，平均年齡42歲（19-51歲），中位隨訪時間57個月（約5年）。其中一例合併SLE，移植10個月後死亡，其後續研究便排除合併SLE患者。一共12人接受移植，並完成隨訪。所有患者在移植之後，不再服用激素與免疫抑制劑，一旦復發需要繼續用藥。提煉三條重要信息如下：
（1） 11人隨訪大於5年，1人隨訪不到3年。只有2例復發，10例（83%）沒有復發，而且活動能力在第五年的時候明顯改善，EDSS評分下降，NRS評分升高。
（2）12人中，有兩人在移植前與移植後AQP4抗體均陽性，這兩例患者分別在移植後2年與1.5年後復發。這表明，如果移植後抗體仍陽性，2年內復發的風險高。
（3）12人中，有兩人在移植後6個月複查AQP4抗體均轉陰性，但是分別在移植後第四年與第二年抗體轉陽性，然而可喜的是，這兩例5年都沒有復發。這表明，如果移植後抗體轉陰，即使兩年後轉陽性，其5年復發的風險仍然非常低。
據此文獻，自體造血幹細胞移植對於NMOSD治療真是大有可為。同樣，據此研究，移植後停用激素與免疫抑制劑是可行的。但是對於移植後抗體仍陽性的患者，仍需密切觀察，其在2年內復發的風險較高。
為什麼文獻3取得的成就
要顯著優於文獻1所報道的？
這值得思考，兩者最大的區別在於移植前預處理的方案不同，文獻3中加用利妥昔單抗。
醫學上任何治療不談安全性，只談有效性，都是耍流氓。auto-HSCT最大的風險仍然是感染，尤其是移植期間骨髓抑制，白細胞顯著減少，前文所舉那例患者就在移植期間就發生腹腔感染，但隨著白細胞恢復和抗生素使用，感染相關死亡風險顯著降低。NMOSD移植相關死亡率數據鮮有。來看一組多發性硬化患者的移植相關死亡率[4]，從1995–2000年的7.3%顯著降低至2001-2007年的1.3%，進一步下降至2008-2016年的0.7%，到2012–2016只有0.2%。
當前，針對NMOSD的靶向藥物陸續面世，而且取得不俗成績，可以讓患者擺脫長期服用激素和免疫抑制的痛苦。自體幹細胞移植技術亦以其突出的優勢，或成為NMOSD一項重要選擇，未來有 “治癒”NMOSD的可能性。期望自體造血幹細胞技術進一步發展與優化，為NMOSD患者帶來更大的福音。
參考文獻：
1.Greco R, Bondanza A, Oliveira MC, Badoglio M, Burman J, Piehl F, Hagglund H, Krasulova E, Simoes BP, Carlson K et al: Autologous hematopoietic stem cell transplantation in neuromyelitis optica: a registry study of the EBMT Autoimmune Diseases Working Party. Mult Scler 2015, 21(2):189-197.
2. Hoay KY, Ratnagopal P: Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for the Treatment of Neuromyelitis Optica in Singapore. Acta Neurol Taiwan 2018, 27(1):26-32.
3. Burt RK, Balabanov R, Han X, Burns C, Gastala J, Jovanovic B, Helenowski I, Jitprapaikulsan J, Fryer JP, Pittock SJ: Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for neuromyelitis optica. Neurology 2019, 93(18):e1732-e1741.
4. Muraro PA, Martin R, Mancardi GL, Nicholas R, Sormani MP, Saccardi R: Autologous haematopoietic stem cell transplantation for treatment of multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2017, 13(7):391-405.
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