第12期金陵心力衰竭精品課程——血管活性藥物的應用
心力衰竭是當前心血管學科面臨的最嚴峻的挑戰之一，約20%的心衰患者在確診後1年內死亡，5年生存率小於50%，死亡率高於多種癌症。因此必須重視心力衰竭的防治和管理，相關的醫護人員，需要提高對於心衰的認識，學習國內外相關指南，提高心衰的診斷和規範化治療水平。
“金陵心力衰竭精品課程”是我國著名心血管病專家、心力衰竭領域學術帶頭人黃峻教授倡導，江蘇省人民醫院李殿富教授發起的，由江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會、國家心力衰竭醫聯體江蘇省中心主辦。每期將輪流邀請國內外心力衰竭領域的著名專家前來查房、講座和病例點評。參加學習的學員主要為國內各級醫院從事心血管疾病診治的科主任或臨床骨幹醫生。通過將指南、技術、專家經驗與觀點和臨床病例之間進行充分結合，心力衰竭領域高水平專家與臨床醫生之間進行學習、討論與交流，“金陵心力衰竭精品課程”將持續為我國心力衰竭領域的人才培養、臨床實戰能力的提高做出貢獻。
受疫情影響，第12期金陵心力衰竭精品課程為視頻授課，本期課程的主題是“血管活性藥物在心力衰竭中的應用”，內容包括2個學術講座和3個病例討論。
首先是孔祥清教授開幕致辭：
孔祥清教授肯定了李殿富教授領導的江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會對江蘇省心力衰竭事業所做的努力和貢獻。心力衰竭是心血管疾病最後的戰場，急性心力衰竭和左室射血分數保留的心力衰竭目前尚無特殊有效的方法，所以從事心力衰竭的同道們必須奮力拼搏，能頂得住壓力，守得住寂寞。對於射血分數下降的心力衰竭，規範治療和管理，能改善患者的生活質量和預後，所以對基層和年輕醫生推廣心力衰竭的規範化治療，意義重大。而線上視頻交流突破了地域的界限，受眾人群更多更廣，起到了線下交流起不到的作用。
開幕式後，由江蘇省人民醫院李殿富教授講授《血管活性藥物在急性心衰中的應用》。
急性心力衰竭已成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15-20%為新發心力衰竭，大部分為慢性心力衰竭急性失代償，其病因包括慢性心衰急性加重，急性心肌梗死或急性重症心肌炎等。急性心力衰竭在過去的30年裡藥物治療無突破性進展，急性期的病死率未見明顯降低。急性心力衰竭的血流動力學紊亂表現為心排出量和血壓下降、左室舒張末壓升高和右室舒張壓升高。
急性心力衰竭早期臨床評估，根據充血癥狀及外周灌注情況分為四種類型，不同類型臨床處理不同：
乾暖型：調整口服藥物；
溼暖型：以利尿劑、血管擴張劑為主，必要時超濾治療；
乾冷型：擴容為主，必要時考慮正性肌力藥物；
溼冷型：正性肌力藥物，必要時機械循環支持。
血管擴張劑是緩解急性心力衰竭患者症狀的重要治療藥物，在使用過程中應避免低血壓的發生，收縮壓<90mmHg的患者不能單獨使用，嚴重阻塞性心臟瓣膜病禁用。血管擴張劑有硝酸甘油、硝普鈉、重組腦利鈉肽、烏拉地爾、重組人鬆弛素和烏拉立肽等。
正性肌力藥物應用於伴有低血壓和/或低灌注的急性心力衰竭患者，藥物種類包括多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑、去甲腎上腺素、左西孟旦和istaroxime等。
李殿富教授指出：
正確床邊評估急性心力衰竭患者的臨床狀態，根據臨床狀態選擇合適的血管活性藥物，配合利尿治療，能控制急性心力衰竭的症狀和體徵，為後續發展為慢性心力衰竭後，其藥物調整贏得機會和時間，最終能改善患者的預後。
中山大學附屬第一醫院董籲鋼教授做了《B型利鈉肽與心衰---從生物學標誌物到治療靶點》。
利鈉肽檢測在心力衰竭管理中的應用價值，在心力衰竭的預防、診斷、預後和危險分層方面都有重要的作用。
董教授強調BNP/NT-proBNP的排除價值和確定基線值的重要性，BNP/NT-proBNP是診斷射血分數保留心力衰竭和射血分數中間狀態的重要條件之一。在規範化治療後3個月，複查BNP/NT-proBNP對判斷患者治療效果和預後有重要的參考價值。
重組人腦利鈉肽（rhBNP）作為血管擴張劑，可拮抗RAS和交感神經神經系統的激活，聯合利尿劑可減輕患者的呼吸困難。同時董教授從動物研究到臨床研究探討了rhBNP使用的時間，提出部分患者可延長使用到7天，療效更好，急性心肌梗死合併心力衰竭可能能更多從rhBNP的治療中獲益。
董教授指出：
1.在心力衰竭管理中BNP/NT-proBNP仍然是目前最好的標誌物；
2.BNP/NT-proBNP排除心力衰竭的意義更大；
3.隨著證據積累和指南推薦，NPs檢測臨床價值已經從心力衰竭診斷，預後評估延伸到心衰預防，全程參與心衰管理；
4.由於BNP具有有益的生物學活性，近年來的藥物臨床應用快速進展（rhBNP地位的鞏固和諾欣妥的成功應用），NT-proBNP在心力衰竭的管理中的地位上升。
在病例討論環節，分別由淮安市第二人民醫院朱源生主任醫師，蘇州大學附屬第一醫院王海鵬副主任醫師和江蘇省人民醫院沈琴副主任醫師分享了3個病例。
病例一：
男，50歲，急性廣泛前壁心肌梗死入院60分鐘內行冠脈造影，發現前降支近段閉塞，植入支架後擴張，複查冠脈造影示冠脈慢血流，給予冠脈內血栓抽吸+異搏定注射。患者出現血壓降低，給予補液+去甲腎上腺素維持血壓，後患者突發胸悶氣促，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及乾溼囉音，給予嗎啡，呋塞米後仍有症狀，給予新活素靜脈滴注後患者症狀逐漸緩解。術後複查左室射血分數71%。
討論：
1．該患者慢血流的原因，如何確定不做後擴張？
2．慢血流如何處理？
3．發生急性心衰的原因及防範？
4．急性心肌梗死合併急性心力衰竭時，是選擇新型血管擴張劑新活素還是選擇新型正性肌力藥物左西孟旦？
該患者急性廣泛前壁心肌梗死診斷明確，在急診PCI植入支架後，出現慢血流，考慮微血管障礙，這種情況下首先考慮使用尼可地爾改善微循環，異搏定有負性肌力作用，對心功能有一定的影響。
該患者是急性心肌梗死後出現急性心力衰竭，左室射血分數正常，所以正性肌力不合適，且心肌梗死後使用正性肌力藥物會增加心律失常和心臟破裂的可能，所以這種情況下使用血管擴張劑是合適的，實踐證明也是有效的。
病例二：
男，66歲，因活動後胸悶氣促5年，加重伴雙下肢水腫半月入院，夜間不能平臥，伴咳嗽咳痰。糖尿病史20年，血糖控制不佳，查體：P 110bpm，BP 104/70mmHg，雙下肺可聞及溼性囉音，心率110次/分，奔馬律，雙下肢中度水腫。輔助檢查：NT-proBNP 4200pg/ml，心電圖提示：完全性左束支傳導阻滯，QRS 130ms,心超提示：左房51mm，LVDd 74mm，LVDs66mm，EF 16%，肺動脈收縮壓80mmHg，提示全心增大，左室心尖部緻密化不全樣改變，左室收縮舒張功能減退，肺動脈高壓。給予呋塞米利尿，新活素擴血管利尿等治療後患者症狀緩解，冠脈造影排除冠心病，植入心臟再同步化+植入式心臟轉復除顫儀（CRTD）治療，並調整“金三角”藥物治療。
討論：
1.診斷：擴張型心肌病？糖尿病心肌病？心肌緻密化不全？
2.如果是心肌緻密化不全，CRTD治療的效果？
宿遷市第一人民醫院心內科張志勇主任分析：
該患者存在心力衰竭的症狀和體徵，射血分數極低合併肺動脈高壓，經過抗心衰治療和CRTD植入後症狀明顯好轉。從心力衰竭的病因考慮，患者有多年糖尿病病史，血糖控制不佳，排除冠心病後，可考慮糖尿病性心肌病。但心臟超聲提示心肌緻密化不全樣改變，心肌緻密化不全是以心室內異常粗大的肌小梁和交錯的深隱窩為特徵的一種心肌病，多為胚胎時期心肌緻密化過程停止所致，可能與基因突變有關。心臟超聲診斷心肌緻密化不全的特異性和敏感性高，但畢竟帶有主觀因素，建議查心臟磁共振進一步明確診斷，心臟磁共振診斷心肌緻密化不全的標準是心臟舒張期緻密化不全心肌/緻密化心肌>2.3,同時心臟磁共振對鑑別擴張型心肌病或糖尿病心肌病有一定的價值。
心肌緻密化不全目前無特效藥物治療，研究多以病例報導和回顧性研究為主，無隨機對照的RCT研究，治療同一般擴張型心肌病，符合CRTD植入指證的可考慮，但長期療效目前尚不明確，心臟移植是最後的選擇。
因該患者糖尿病心肌病不能完全排除，可考慮加“列淨”類降糖藥可改善預後，積極控制血糖。
病例三：
男，53歲，反覆胸悶氣促1年，加重半月。患者伴有夜間不能平臥，NT-proBNP 1658.7pg/ml，查心電圖提示新發間隙性完全性右束支傳導阻滯，前壁導聯T波倒置，當時胸部CT提示心影正常，給予利尿，擴血管及冠心病二級預防等治療症狀緩解。4年前診斷右肺周圍型腺癌IV期給予埃克替尼（凱美拉）靶向治療，後改為奧希替尼治療，2019年6月初曾自行在奧希替尼和卡博替尼基礎上加用“吉非替尼”（肺癌靶向藥物）10天。停用“吉非替尼”之後不久，患者出現胸悶氣促，夜間不能平臥及雙下肢水腫等症狀，心超提示全心增大，LVDd 58mm，LAD 44mm，EF 32%，經利尿治療後好轉，半月前症狀再次加重，NT-proBNP 16885pg/ml。
既往有高血壓病史9年，長期口服纈沙坦，血壓控制在130/100mmHg，糖尿病病史10年餘，血糖控制不佳，空腹血糖11 mmol/l，餐後2小時血糖17mmol/l，糖化血紅蛋白 9.3%。
查體：P 96bpm，BP 109/80mmHg，雙下肺可聞及溼性囉音，心率96次/分，雙下肢輕度水腫。
入院後給予呋塞米利尿，新活素擴血管等治療後患者症狀緩解，在冠心病二級預防的前提下給予可蘭特減慢心率，達格列淨和二甲雙胍等控制血糖，患者症狀明顯緩解，NT-proBNP下降至4325pg/ml。冠脈CT與核素心肌顯像（靜息+負荷）等無創檢查排除冠心病心肌缺血。
討論：
1.患者的診斷？
2.如果考慮靶向藥物引起心力衰竭，如何保證在肺癌治療的基礎上調整靶向藥物？
連雲港第一醫院心內科周藝副主任分析：
患者肺癌診斷明確，使用表皮生長因子受體激酶為靶向的靶向藥物，一般來說此類靶向藥物的常見副作用為皮疹，腹瀉和間質性肺炎等，心臟損害和心力衰竭的發病率很低，僅有部分病例報道。但該患者不規範使用靶向藥物，三種同類靶向藥物長時間聯合使用，出現心力衰竭的症狀和體徵，加上心電圖出現間隙性完全性右束支傳導阻滯，QTc延長，PtfV1負值增加，所有導聯電壓較靶向藥物治療前降低，下壁導聯明顯等變化，在排除冠狀動脈狹窄導致急性心肌梗死，需要考慮多種靶向藥物同時使用，損害心臟，引起心臟擴大和心力衰竭。同時該患者有長期高血壓和糖尿病史，長期控制不佳，對心臟的結構和功能有潛在損害可能，在靶向藥物治療刺激下，激發了心臟擴大和心力衰竭。
治療方案調整：規範使用肺癌靶向藥物，避免同時使用多種靶向藥物導致心臟毒性加重，同時規範抗心力衰竭治療，控制血糖，患者糖化血紅蛋白明顯升高，必要時在使用達格列靜的基礎上，加用胰島素治療。
參加本次授課的還有無錫市人民醫院薄小萍主任和江蘇省人民醫院劉燕榮副主任醫師等。
通過本次心力衰竭精品課程的學習，我們瞭解了心血管活性藥物在急性心力衰竭的臨床使用的適應症，禁忌症和注意事項，深刻認識到了利鈉肽系統在心力衰竭領域的地位。三位主任分享的精彩的急性心力衰竭臨床病例，均通過利尿和擴血管治療後，急性心力衰竭的症狀得到控制，接著尋求心衰的病因和誘因，治療或改變其病因和誘因，心力衰竭症狀穩定後，轉為慢性心力衰竭規範化的藥物治療，從而改善心力衰竭患者預後，最終使患者受益。
據李殿富教授介紹，本次視頻授課使用“醫生圈app”，通過“醫生圈”後臺數據分析，共有127個視頻終端參加討論和學習（其中各醫院的視頻會議終端，參與人數較多），受眾超出了歷屆精品課程的參與規模，值得後續推廣使用。
學術總顧問黃峻教授簡介：
黃峻教授是我國著名的心血管病專家，曾主持中國心力衰竭相關指南和專家共識的編寫工作，是中國心力衰竭領域的學術帶頭人。現任中國國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會主任委員，中華醫學會心血管病分會學術工作委員會副主任，中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任委員，美國心臟學院專家委員（FACC）和歐洲心臟學會專家會員(FESC)。曾任江蘇省人民醫院院長，南京醫科大學副校長兼第一臨床醫學院院長，中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組組長，中國高血壓聯盟副主席等等。
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