資料圖：童朝暉。受訪者供圖
【財新網】（記者 蕭輝）作為國內頂級的呼吸感染與危重症專家，54歲的北京朝陽醫院副院長童朝暉1月18日來漢，被任命為中央指導組和國家衛健委專家組成員，一直在武漢和周邊縣市巡查指導新冠危重症患者救治。
17年前，童朝暉就在抗擊SARS中臨危受命成為隔離病房主任，收治的100多名SARS患者無一例死亡。之後作為重症應急專家，他被派到全國各地參與H5N1、H1N1、H7N9、青海鼠疫、央視火災等危重症患者搶救。近年他帶領朝陽呼吸團隊創造幾個第一：2008年發現北京市第1例H5N1禽流感患者，2013年診治了北京市第一例H7H9患者，2019年8月20日發現了北京市第1例H5N6禽流感，2019年11月11日發現近110年以來北京市兩例鼠疫。這次在抵達武漢的第三天，童朝暉就在自己筆記本上寫下積極有創插管和增派危重症醫生護士這兩個工作要點，這兩點都成為整個抗疫戰役中的關鍵一筆。
受訪者供圖
來漢兩個月後，隨著疫情平穩向好，童朝暉等國家專家的任務落在重點指導幾家集中收治危重症患者的醫院降低病亡率上。他一般上午到他負責的武漢同濟醫院中法院區，下午回到武漢會議中心，參加國家衛健委組織專家和一線醫生參加的死亡病例討論會。從3月中旬以來，他們已經連續開了將近20天這樣的討論會，主管醫生們將此前一天去世的患者病歷詳細彙報，專家們針對患者病情演變和對應治療方案進行提問和討論，從中找到可以改善的細節、總結新冠危重症患者施治搶救的規律。
4月4日，在參加討論會之前，童朝暉接受了財新記者的採訪。武漢的新冠病例單日死亡人數從上百人降低到兩位數，再到一位數，這一天已經減少到3人。離開北京已經兩個半月的童朝暉說，回家的時間不遠了。
最後的新冠重症患者，絕大多數已核酸轉陰
財新記者：你是哪一天到武漢的？當時的武漢是什麼情況？
童朝暉： 在2019年12月底1月初，我關注到網上有關武漢出現不明原因的病毒性肺炎的消息，也有人說是類SARS病毒。2003年我在一線抗擊SARS，印象很深，我最初的判斷如果是類SARS病毒，那應該是有傳染性的。
1月18日，我接到國家衛健委的通知，讓我作為中央指導組救治組專家和國家衛健委專家到武漢來工作，當時我沒有想到情況會這麼嚴重，收拾行李時就準備了兩週左右的衣物，我想著呆兩週應該就能回老家過年了。1月19日我就進到武漢市金銀潭醫院隔離病房查看新冠肺炎患者，把五、六、七層的患者都看了一遍。我當時嚇了一跳，怎麼那麼多患者，而且這些患者大多已經到了危重症，我覺得事情沒有那麼簡單。我又到武大中南醫院等醫院查看情況，醫院的醫務人員包括醫院領導都跟我說，患者很多，沒有地方收治，而且有不少醫務人員也感染了，我就覺得情況很不妙。
財新記者：早期，你發現的主要問題是什麼，你的工作重心是什麼？
童朝暉：在早期，由於患者太多，蜂擁擠到醫院，出現了醫療擠兌，很多重症患者沒辦法住院，貽誤了治療，這是最大的問題。新冠肺炎這個病進展得很快，早期金銀潭醫院的這批患者，大多缺氧時間很長，而且年齡比較大，基礎疾病比較多，儘管做了高流量吸氧和無創通氣，但大多沒有達到效果，所以第一批的患者大多已經去世了。不光金銀潭醫院，在其他醫院ICU的新冠患者也是如此，還有一些根本沒能住院的人，沒有得到及時收治。我和北京協和醫院內科ICU主任杜斌、東南大學附屬中大醫院副院長邱海波是國家衛健委派到武漢來的三個重症治療的專家，我們到的第三天，就跟國家衛健委提出，要關口前移，積極救治，患者的缺氧時間長、多臟器出現損害後再積極搶救，預後就不好。
另外我們發現，武漢醫院ICU的救治水平和能力參差不齊，我們就建議國家衛健委從全國各地調入一批中青年骨幹ICU專家。之後國家又陸續從全國各地調入援鄂醫療隊，醫療隊有相當大一批是重症醫學科的，可以說國家把重症醫學精銳悉數派到武漢，本地醫院ICU和援助醫務人員搭建好救治的組織體系。如果把這比作一場戰爭，在早期要做的是整體戰略佈局，整體規劃，集中收治，然後再從戰術上指導怎麼進行重症治療。
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財新記者：在早期的重症治療中，存在哪些問題？
童朝暉：早期我們三個專家到一線查房看患者，然後提出一些救治的指導性意見，援鄂醫療隊到位後，我們會去各醫院巡查集中救治的情況，尤其是找出一些危重症患者儘快轉到重症監護。早期對重症患者救治存在的很大一個問題是插管問題。那個時候大家對新冠病毒認識有限，一些醫務人員有恐懼心理，不敢插管。對於重症急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的患者來說，無創通氣很難改善患者的氧合，在純氧無創通氣兩個小時沒有起到作用，就應該插管。但有些醫務人員出於恐懼心理不敢插管，如果是在平時的ICU病房，患者做無創無效，該插管就肯定插管了，怎麼到這裡來就不行了。我把這種現象比作足球比賽，平時訓練挺好的，該幹嘛幹嘛，但一上場就動作變形了。我們幾位專家就下到醫療隊，給他們講解有創其實比無創對醫務人員來說更安全，並現場示範操作了插管。後來我們還寫成了一問一答，後來作為紅頭醫政文件下發到各個醫療隊，解答了什麼時候該插管，有創插管為何比無創通氣安全，插管時怎麼防護，等等。這之後各醫院和醫療隊開始積極插管搶救呼吸衰竭的重症患者，搶救存活率就提高了。
還有一種情況如同體操比賽，規定動作都做到位了，甚至還有自選動作，但最後那一跳沒站穩，失敗了。有些醫療隊就存在這種現象，該插管也插管了，做得也不錯，但患者死了。ICU病房的重症患者，密切監測和細緻護理非常重要，每一個環節都不能出問題，任何一個細節出現問題就不行。有的重症患者轉院頻繁，中間經過了好幾個醫生，導致主管醫生對患者的情況不是很熟悉。還有一種情況，有的醫療隊四個小時換一次班，上一個醫生和下一個醫生交接不是很細緻，我去查房就發現，有些醫生不知道患者上午的用藥情況。我知道大家冒著很大風險主動來第一線不容易，但有些問題還是要反思，付出的努力要起到效果。
財新記者：目前武漢還在住院治療的新冠肺炎病例越來越少，重症患者還有200人左右，這些患者都是持續時間很長的，對於他們的救治，目前的重點是什麼？
童朝暉：現在到了收尾階段，重症患者越來越少，集中在六家醫院，我們每個人固定在一家醫院，天天去查房，瞭解患者的情況。這些重症患者好多在醫院已經住了一兩個月，病毒一般都有自限性，新冠病毒也是如此，一般三四周就轉陰了，這些患者拖了這麼久，大多是年紀較大有基礎疾病的人，新冠病毒攻擊他們的免疫系統導致多臟器併發症。實際上，這些患者大多體內的新冠病毒已經消失，核酸檢測是陰性，只有很少數的患者核酸還是陽性。他們的新冠肺炎已經好了，甚至不需要再吸氧。這些已經沒有傳染性的危重症患者，需要治療的是併發症和基礎病，併發症就是新冠病毒攻擊免疫系統後誘發的肺外臟器衰竭，比如心衰、腎衰，基礎性疾病則多是患者原來就有的尿毒症、腫瘤、腦血管病、心臟病等。對於這部分患者將來如何治療，還在等國家的政策。有社會上傳言說為了儘快清零，醫院逼著新冠患者出院，這是不存在的。
沒有特效藥和特異療法，規範治療最重要
財新記者：你參加過2003年抗擊SARS，目前的一般說法是，相比SARS，新冠病毒傳染性大、病死率低；SARS臨床相對容易發現，是典型的高燒肺炎，而新冠肺炎臨床表現更加多樣化，個體差異性較大，前期發現和後期治療也更困難，特別是晚期患者，治療比SARS還要難。你如何看待這種說法？
童朝暉：新冠肺炎和2003年SARS臨床表現存在較大差異：沒有明確接觸史、不一定發熱、輕微咳嗽或沒有明顯呼吸道症狀，潛伏期可達到一兩週以上。有些患者起病隱匿，進展緩慢，不容易被重視和識別，表現比2003年SARS狡猾，我稱之為“二師兄比大師兄更狡猾”。這確實給臨床診治帶來一定難度。
而且，SARS病患主要是青壯年，新冠重症患者很多是60歲以上的老年人，大多有基礎疾病，比如高血壓、糖尿病、冠心病等。在臨床上，我們發現新冠病毒不僅僅攻擊肺部，還會攻擊患者的心臟、腎臟、包括凝血纖溶系統改變，也就是說新冠病毒會誘發多臟器衰竭，這個時候救治難度就增大很多。
財新記者：經過兩個多月探索，在救治重症新冠患者上摸索出有效的治療方法了嗎？
童朝暉：除了呼吸支持、臟器保護這些重症監護手段外，目前尚無針對新冠肺炎的特異性療法。對於新冠重症患者的治療和SARS一樣也是靠“扛”，病毒有自限性，它攻擊人的免疫系統，誘發多臟器衰竭，ICU的任務就是維持生命的支持治療，它是一種綜合治療，患者缺什麼就給他補什麼，缺氧就給他上呼吸機，腎臟有問題就做透析，維持住患者的生命，等著他機體免疫力恢復，殺死病毒。
相對於疫情早期，在具體策略上我們摸索出一些經驗，比如積極插管，一旦發現無創插管沒有用，就儘早插管；密切關注患者的病情進展，不要被表面現象所迷惑，有些看起來狀況還可以，實際上氧飽和度很低了，病情會突然惡化，甚至猝死；還有一些患者在康復期，病情已經有所好轉，但突然一下子就不行了，我們在早期對這些狀況有所疏忽，面對這種突發情況有點不知所措，實際上大多數臨床表現都不會是無緣無故的，都是有一個變化的過程，我們更加細緻觀察、更加頻繁評估患者的情況，發現問題，及時處理，情況會好一些。
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對於ICU醫生來說，新冠肺炎並不是多麼恐怖的病，它的基本原理是病毒肺炎引起的ARDS和併發症，那就按照規範來治療，對待呼吸衰竭就按照呼吸衰竭的處理規範來做，對於肺外臟器衰竭這些併發症，密切觀察，及時預防和處理，中國治療新冠肺炎的病亡率低於5%，遠低於SARS，並沒有那麼恐怖。
財新記者： 我們注意到，在救治中出現了很多種抗病毒治療藥物和方案，剛剛日本完成臨床實驗的法匹拉韋，美國總統特朗普推崇的羥氯喹+阿奇黴素，還有被寄予厚望的瑞德西韋和治癒病例的血漿療法，你怎麼看這些藥物的實際效果？
童朝暉：對於新冠肺炎的抗病毒性藥物五花八門，但目前沒有特效藥和特異性療法。在中國、意大利、法國和西班牙、美國，基於它們的體外抗病毒或抗炎特性，大量患者接受了超說明書用藥和同情用藥，例如氯喹、羥氯喹、阿奇黴素、克力芝（洛匹那韋-利托那韋）、法匹拉韋、瑞德西韋、利巴韋林、干擾素、患者恢復期血漿、激素以及IL-6抗體。除了在中國以及最近在美國開始的一些隨機試驗外，這些藥物大多沒有進行過對照試驗。所有用於臨床、用在患者身上的藥物，包括新藥和老藥改變適應證，其安全性、有效性都需要經過嚴格的、科學的循證，要進行大樣本、隨機、雙盲對照研究。
臨床治療需要臨床實驗，我個人一直不贊成用個案和個人經驗來推薦治療方法和方案。不管哪一種治療都要有充分的證據和依據，既不是體外試驗，更不是拍腦門兒。從2003年以來，17年過去了，人類經歷過SARS、MERS、甲流、禽流感、埃博拉等病毒的肆虐，國內外並沒有找到有效的抗病毒藥。實際上特效的抗病毒藥物是不存在的。對於藥物的使用，不管是在平時還是在現在這個特殊時期，都是要嚴格把握指徵，絕對不要濫用。
從來就沒有什麼救世主，也不會有什麼特效抗病毒藥。大家不要忘了危重症患者的救治永遠是綜合治療、支持和保護治療。因此，不僅普通老百姓要講科學，科學家、科研工作者、臨床專家更應該講科學。
財新記者：除了特效藥，大家也都期待針對新冠病毒的疫苗出現，你如何看待新冠疫苗？
童朝暉：目前中國、美國、英國等都在研製新冠疫苗，如果能有有效的疫苗研製成功，那當然是人類的福音。但是美好的願望是一回事，我們要看到現實，一種新的疫苗的上市就像新研發藥上市一樣，要經過多個階段：1、實驗室階段（動物實驗），要對安全性等進行評價；2、臨床試驗階段（又分三個階段），要嚴格地對安全性、有效性進行評價；3、藥監局批准生產上市。這個過程最快也要一年半的時間，漫長可能需要10年以上。大家想想2003年的SARS過去了17年，到現在都沒有疫苗，這裡面有很多值得思考的問題。
新冠患者的肺功能也是可以恢復的，不太可能留下後遺症
財新記者：有些治癒出院的患者反映還會出現胸悶、呼吸急促的問題，這些症狀最後會消失嗎，會留下後遺症嗎？
童朝暉：新冠肺炎和SARS一樣，主要攻擊的是肺部，出現肺部纖維化等損害。即使患者治癒出院，但肺部受損需要時間修復。我們對SARS康復患者進行隨訪，發現一年左右時間，快的半年，患者的肺CT就基本正常了，也就是說一年左右的時間，SARS治癒的患者能恢復正常生活。新冠病毒也是冠狀病毒，和SARS病毒同構性85%左右，按照我們對SARS康復者的隨訪，新冠患者的肺功能也是可以恢復的，不太可能留下後遺症。但需要注意的是在康復早期，要注意靜養，不要過度運動。
財新記者：由於“復陽”患者的存在，人們有一種擔心，新冠病毒會不會像乙肝病毒一樣，一旦感染，會終生攜帶，在漫長的歲月裡都有可能陰轉陽，導致新冠治癒患者也受到排擠，難以融入社會？
童朝暉：對於“復陽”，要用科學的態度看待，首先我不認為患者是真的“復陽”，極有可能是病毒在患者身體內並沒有清除乾淨，間歇性排毒，可能恰好採集樣本的那兩次測試是陰性，而不是真正的轉陰了。出現“復陽”的原因，可能和試劑盒穩定性有關，也可能與採樣方法的規範性有關。
我認為“復陽”並不讓人恐慌，基於以下理由。第一，核酸陽性是指在取樣部位發現了病毒的核酸，但不知道它來自活病毒，還是死病毒，需要對病毒進行培養才能確認。第二，對出院後核酸檢測陽性樣本，在P3實驗室進行培養，沒有培養出活病毒。第三，追蹤“復陽”的病例，對他周圍的密切接觸者做核酸，沒有一例發現核酸陽性的，這也證明他們傳染性很低。第四，陽性與採集樣本部位有關，只能說明局部陽性，不能說明體內的病毒濃度和活性。而且現在在新冠患者出院標準中加了14天的隔離期，確保有足夠時間進行醫學觀察。因此“復陽”並不是一件讓人擔憂的事情。至於說“復陽”患者被排擠，那是個社會問題，我們要科學對待新冠病毒，不能讓恐懼主導我們，喪失理智。
財新記者：無症狀感染者目前是新冠防控的難點，你認為該如何管控無症狀感染者？
童朝暉：無症狀感染者具有傳染性，存在傳播風險，但從目前對無症狀感染者密切接觸者的調查看，“尚未發現核酸陽性的案例”。最近德國的一個研究團隊在《自然》雜誌發表了一篇文章，說新冠病毒在上呼吸道的存活時間是8天。我記得SARS的時候，醫護人員在SARS病房工作了一個月後，檢測發現，他們中百分之幾的醫護人員抗體陽性，但沒有任何症狀，回去後也沒有傳給其他人。實際上，一些其他的傳染病，如麻疹、流感，都有一定比例的無症狀感染者，這些人不會引起病毒在社會的傳播。所以，無症狀感染者有一定的傳染性，但它的傳染性、傳播率還是有限的，我覺得不用恐慌。作為公眾來講，做好防護，出門戴口罩、勤洗手、少聚集，就能達到很好的自我防護的效果，不會那麼容易被無症狀感染者傳染。
財新記者：怎麼樣才能更好地應對下一場大流行的傳染病？
童朝暉：管理部門對待傳染性疾病，就要針對傳染病的特點做到四早：早發現、早隔離、早診斷、早治療。ICU實際上是處在最後一關，早期預防是第一關，如果早期防控做好了，就沒有那麼多重症患者，又何須ICU這最後一個環節忙呢，危重症醫生忙是不對的。關鍵還是早發現、早隔離，控制傳染源，切斷傳播途徑，有效阻止傳染病大流行。傳染病是要靠疾控、CDC這些上游部門把關，上游最關鍵，我們下游臨床的忙得要死，那一定是上游出了問題。對醫院來說，在疫情控制之後，醫院恢復正常狀態，更應強調各醫院發熱門診工作的重要性，充分發揮發熱門診的前哨和篩查作用。只要有患者或者疑似患者一般都會去發熱門診，一定要甄別和管理這類患者，再去找出這類患者的密切接觸者進行管理，充分發揮醫院發熱門診和流行病學調查相結合的作用。
對於個人來說，就是做好個人衛生，主要是戴口罩和勤洗手。不要恐慌，相信科學。
實習記者陳怡帆對本文亦有貢獻
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