【導讀】Nuss
手術是根據槓桿原理進行工作的，由於過於低齡的患兒無法提供槓桿工作的基本條件，這使得低齡患兒無法接受Nuss手術。傳統手術本來是最適合低齡患兒治療的，而由於全社會對Nuss手術的盲目崇拜，使得傳統手術被極度排斥，以至於今天幾乎沒有醫生敢於嘗試傳統手術，無數家長不得不眼巴巴望眼欲穿地等待手術年齡。Nuss手術的出現，的確為不少孩子解除了痛苦，但隨之而來的，尤其是對其他手術方式的徹底否定，是不是值得當今社會反思呢？
關於漏斗胸手術的最佳年齡一直存在爭議，而在特定的時期內，主流的意見趨於統一，這主要與流行的術式緊密相關。在漏斗胸治療的早年，由於主要採用開放術式，考慮到畸形的程度、範圍以及患者骨骼的特性，多數作者認為越早做越理想。這顯然迎合了患者家屬的意願。要知道，很多漏斗胸畸形是在人生的早年發現的，如果能在發現的早期便將手術完成，對患兒和家屬都將是個福音。複習早期的文獻，尤其1950年前的文獻【1-3】，可以發現很多3歲以下手術的報道（圖1,2）。這對於今天廣泛接受Nuss手術的患者家長來說是不可思議的。但歷史的事實就是如此，當年確實有大量小患者很早就得到了治療。
圖1，3歲的患兒，來自Ravitch的報道。
圖2，2歲的患兒，來自Ravitch的報道。
在開放手術的時代，除了低齡患者外，大量成人甚至高齡的患者同樣得到了滿意的治療，這主要與當時流行手術的特性有關。也就是說，不管哪種年齡的畸形，只要需要矯正，都可以找到適合矯正的方法，只不過低齡患兒效果更滿意罷了。這等於說對患者的年齡是沒有任何限制的。
隨著Nuss手術的出現，年齡的限制成了最令人憂心的顧慮。多數作者認為5歲之下的患者不適合手術，一些較為激進的作者雖將手術年齡的下限擴展到3歲，但對3歲之下的患兒實施Nuss手術是可能引起公憤的。這顯然成了該手術最大的遺憾。
在平時的工作中，我曾接觸過大量3歲之下患兒的家長，他們共同的心聲幾乎都是渴望儘早手術，他們甚至會責備偉大的Nuss醫生：為什麼設計的手術不能用於低齡的兒童？家長的渴求很容易理解，但這確實不能怪Nuss醫生，要怪只能怪Nuss手術。
Nuss手術是根據特殊的原理設計的。如果將其受力和操作過程分解，可以簡化為槓桿工作的機制（圖3）。槓桿工作的原理大家都清楚，具體情況受很多因素影響，而最重要的因素包括兩個方面，即槓桿和支點。在Nuss手術中，槓桿主要指的是鋼板，手術對鋼板的要求與年齡無關，這裡不做討論。支點主要指的是胸壁凹陷外圍的骨性結構，這是決定手術理想年齡的關鍵。
圖3，單側鋼板的工作原理可以簡化為純粹的槓桿工作原理。目標物體為前胸壁，支點為側胸壁的肋骨，鋼板為槓桿。
在槓桿的工作過程中，支點必須具備以下基本特性：（1）一定的高度：支點有一定的高度，才能為槓桿繞支點旋轉提供可能，如果支點過低，槓桿旋轉範圍會很小，最終會影響槓桿對目標物體的支撐：（2）一定的硬度：在支撐物體的過程中，重物所有的力以及施加的外力均將作用於支點之上，如果支點沒有足夠的硬度，在重物被支撐之前便被壓變形的話，則槓桿也就無法工作了；（3）合適的位置：槓桿工作的過程，是一個不同力作用並轉換的過程，此時支點的位置直接決定了力的大小。如果支點位置不合適，將嚴重影響槓桿的工作。
Nuss手術採用了槓桿工作的原理，因此支點的諸特性也會對手術的細節產生影響。對於年齡較長的典型漏斗胸患者，由於胸壁的肋骨能夠滿足上述三個特性，因此實施Nuss手術不成問題。但是，對於低齡的患兒，由於肋骨骨化程度低，支點非常柔軟，當鋼板翻轉並放置於肋骨表面後，肋骨會被壓向深部，這不但會降低支點的高度，而且會改變支點的位置，其最終的結果有兩個：其一，因為槓桿無法正常工作而影響中間凹陷的撐頂；其二，因鋼板的壓迫而導致支點附近的胸壁凹陷（圖4）。這兩個結果顯然是醫生和家長都不願看到的。正因為如此，醫生普遍不會嘗試為低齡患兒做Nuss手術。
圖4，患兒實施Nuss手術後的側胸壁凹陷。圖中劍突指示為手術疤痕。
除了上述的顧慮外，還有一個問題就是鋼板自身對胸壁的約束。低齡患兒胸廓發育迅速，此過程中一旦受到約束，很容易引起新畸形。Nuss手術需要用一個弧度較大的鋼板完成操作，但鋼板的弧度、長度是不能改變的。在術後的2-3年中，患兒的胸廓會增加幾乎1/2-1/1的尺寸，如果鋼板尺寸不隨著機體的生長而改變，則必然導致畸形。最常見的畸形就是鋼板兩端深部胸廓的凹陷（圖5）。此因素加上肋骨自身的薄弱，幾乎等於是屋漏遇上了連陰雨，其後果不堪設想，這更增加了人們對低齡患兒實施手術的排斥。
圖5，低齡兒童體內植入鋼板的結果，類似於樹幹上綁了鋼絲的結果。經過一定時間生長後，由於鋼絲長度不變，而樹幹要拼命生長，結果鋼絲將深陷入樹幹，形成凹陷畸形。
在Nuss手術出現之前，低齡患兒本來是可以坦接受手術的，而Nuss手術的出現卻不得不讓患兒和家長忍受等待手術的煎熬。僅就此憂慮而言，算不算該手術的缺陷呢？
Nuss手術出現後，由於其所謂的優點被無限放大，使整個社會都開始盲目迷信該手術，人們不但徹底摒棄了先前的Ravitch手術、翻轉手術，甚至對這些手術產生了極度的偏見，以至於今天的醫生誰都不敢輕易再嘗試這樣的手術。如此的傲慢與偏見，是不是值得今天的人們反思呢？
關於傳統手術的缺陷，如果與Nuss手術相比，確實是毋庸置疑的。但是，對於一些低齡患兒來說，如果手術做了完美的設計，也許結果並不是那麼可怕。要知道，在Nuss手術出現之前的將近90年裡，無數的患兒都接受了傳統手術，那些孩子的家長們似乎並沒有對當時的手術做太多的抱怨。如果老式的手術真的那樣可憎，為什麼直到今天人們依舊要牢記Ravitch醫生的豐功偉績呢（圖6）？
圖6，偉大的Mark M. Ravitch醫生，1910年生於紐約，俄裔美國人，當代小兒外科的鼻祖，一生髮明無數，貢獻無數。最值得歷史牢記的功績之一是發明了用於外科縫合的訂書針，到今天為止，幾乎所有微創或非微創手術使用的切割縫合裝置都在使用他的發明。與漏斗胸相關的發明是其偉大的Ravitch 手術。Nuss手術出現之前，Ravitch手術是治療漏斗胸唯一的標準術式，這一標準始於1949年，一直持續到1998年，也就是Ravitch醫生辭世9年之後。
【參考文獻】
1.Ravitch MM.The Operative Treatment of Pectus Excavatum. Ann Surg 1949; 129: 429–444.
2.Lester CW. The Surgical Treatment of Funnel Chest.Ann Surg 1946; 123: 1003–1022.
3.Brown AL. Pectus excavatum (funnel chest). J Thorac Surg 1939;9:164–184
（作者王文林，醫學博士，主任醫師，工作微信：wangwenlindaifu，公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi ）
