【導讀】Nuss
手術是如今流行的標準術式，幾乎沒有其他手術方式可以替代，於是與手術相關的一些風險和併發症被當成了治療漏斗胸必然的代價。漏斗胸是一個良性病變，治療這樣的病變都必須冒著生命危險的話，顯然不是漏斗胸的錯，一定是手術方式出了問題。分析Nuss手術的細節可發現，鋼板的使用是其最大的問題之一。
隨著生活水平的提高，人們對各方面的體驗都希望得到改善。近年來，微創手術之所以大行其道，根本的原因是順應了人們對治療體驗改善的要求。漏斗胸的治療由先前的開放手術發展到今天，滿足了大量患者的渴求，這也順應了外科技術發展的大方向。然而這樣的手術本身依然存在與其初衷相牴觸的因素，其中最引人注目的因素就是鋼板的使用。由於必須使用鋼板，術中、術後會由此產生特殊的麻煩，而尤其令人遺憾的是必須在數年之後接受第二次手術取出鋼板。這些遺憾顯然與改善患者治療體驗的初衷相矛盾。而鋼板本身是Nuss手術的精髓，離開這樣的鋼板Nuss手術根本不會存在，因此鋼板的使用成了這種手術最大的硬傷。
Nuss手術發展到今天，可以使用的鋼板有多種，國內也至少有5種鋼板在使用。鋼板自身設計的不斷改進，可以更方便手術的實施，但使用鋼板的操作自身卻有無法克服的缺陷。這些缺陷表現在三個方面：
其一，術中的問題。Nuss手術最關鍵的操作是鋼板經過胸骨後放置的操作。由於緊貼心臟表面通過，如果不小心，很容易損傷心臟和大血管。這樣的悲劇之前發生的次數並不少，一旦真的發生，則相當危險，多數患者會在手術檯上喪命。為了避免這樣的風險，外科醫生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔鏡，其他的努力甚至包括術中使用食道超聲進行監測。這些努力雖然使風險有所下降，但患者的手術費用會增加，且與使用這些輔助操作相關的問題又會出現，而另一個不能忽視的問題是，即便使用了這些東西，因心臟破裂而死亡的病例依然時有發生。
當然，有人會想到以往開放手術中使用鋼板時類似的風險，但必須強調的是，開放手術使用鋼板的情況與Nuss手術中的情況完全不同，其中最重要的一條是，一個是在直視下完成，一個是在胸腔鏡的間接視力下完成。對於專業的外科醫生來講，直視下在心臟表面放置鋼板是沒有理由發生意外的，而Nuss手術卻不同。
其二，術後的問題。Nuss手術後的鋼板需要在體內持續存留，以維持塑形的效果。鋼板存留的時間一般在3年左右。鋼板在體內長時間存留會給患者帶來一系列麻煩。首先，在術後早期，鋼板的存在可能使患者極不舒服，有的甚至會引起劇烈疼痛；其次，鋼板的存留會給患者的工作、學習、就業、婚姻帶來麻煩；第三，對於低齡患兒和青春期的患者來說，由於鋼板存留期間胸廓可能快速發育，而鋼板自身的長度和尺寸不會同步改變，這將嚴重約束患者胸廓的生長；第四，鋼板的存在可能引起相關的併發症，比如鋼板移位、轉位、斷裂、排斥、過敏、感染等，不但會影響手術的效果，而且可能導致更加嚴重的畸形。總之，由於鋼板在手術後必須存留漫長的數年，這將給患者帶來很多不悅的體驗。
第三，取鋼板的問題。鋼板作為異物，不可能長期存留於體內。而取出鋼板意味著患者要再受一次罪，再花一次錢。這顯然增加了患者的負擔和痛苦。而這一切均來自Nuss手術對鋼板這種異物的使用。
Nuss手術必須使用鋼板，而鋼板的使用又存在種種的不如意。很顯然，這成了Nuss手術最大的遺憾。為了消除鋼板的種種弊端，在過去的臨床實踐中，不少醫生都在做不懈的努力。除了改善手術操作的細節外，另一項重要的努力就是企圖以可吸收材料做成“鋼板”，其目的是為了一勞永逸，免去第二次手術。這樣的願望十分美好，如果目標能夠達到，自然是對Nuss手術最大貢獻。但問題是，即便可吸收的“鋼板”不需要二次手術取出，也依然需要緊貼心臟表面放置。於是，所有與放置鋼板操作相關的風險和麻煩便再一次撲面而來了。
Nuss手術因使用了鋼板可能致人喪命，因使用了鋼板而可能引起種種術後的不舒服，因使用鋼板而不得不再次挨刀子取出鋼板，這讓該手術的使用變得很是不讓人省心。
Nuss手術的擁躉們可能會辯解說：“哪有做手術沒有風險的？哪種手術沒有代價？”這種反駁很有道理，可是，如果一種手術因為使用了鋼板這種東西而增加了額外的風險和代價的話，至少鋼板的使用是令人遺憾的。
漏斗胸是個良性病變，即便不做手術也不會總出問題。如果為了治療這樣一個良性病變而必須冒各種風險手術的話，肯定不是漏斗胸治療本身的代價，那一定是治療的方法出了問題。毫無疑問，這樣的方法需要改進。
（作者王文林，醫學博士，主任醫師，工作微信：wangwenlindaifu，公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi ）
