最近的气候比小朋友还任性，昨天还晴空万里，春意盎然，今天气温骤降，寒潮来势汹汹，恨不得把刚脱下的羽绒服、秋裤再套上。天气突变，小陈也遇到了麻烦事儿。
昨天晚上，大脚趾好像接收到了降温的信号，半夜突然痛如刀割，小陈怨声载道：自己痛风好几年了，每年都得犯几回，尿酸高到600 μmol/L以上，一直没吃药，最近有一段时间痛风没发作了，而今刚吃上降尿酸药，为什么痛风却发作了？
第二天一早就找医生诉苦，医生跟小陈好好解释了一番。
01何为高尿酸血症和痛风
依据CDS 2019年最新版高尿酸血症与痛风诊疗指南[1]，是这样定义的：无论男性或女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。血尿酸超过其在血液或组织中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风。
02什么情况下需要启动降尿酸治疗
对无症状高尿酸血症患者，当血尿酸水平≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L且有高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全、肾功能损害等合并症之一时建议启动降尿酸治疗。
痛风患者降尿酸的启动时机和控制目标更加严格。当血尿酸水平≥480 μmol/ L或血尿酸水平≥420 μmol/L且有痛风发作次数每年2次以上、高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、脑卒中、慢性肾脏病、痛风石、慢性痛风性关节炎等合并症之一时建议启动降尿酸治疗。
于小陈而言，有痛风发作，存在合并情况，血尿酸已经≥600 μmol/L，因此启动降尿酸治疗势在必行，且血尿酸应控制在＜300 μmol/L。
图1 2019 CDS降尿酸治疗起始与目标，橙色代表高尿酸血症患者，蓝色代表痛风患者[1]
03吃降尿酸药物却突发痛风，这是为何？
我们知道，尿酸有2种存在形式，溶解度大的尿酸盐和溶解度小的尿酸结晶，尿酸盐和尿酸结晶处于一个动态平衡之中。若降尿酸过快过猛，或气候迅速变化，尿酸盐和尿酸盐结晶的平衡被打破，容易诱发痛风的发生。
最常用的一个比喻，就是冰块和冰渣。沉积在关节、皮肤等处的尿酸盐结晶就好比冰块，而血液中的尿酸盐就好比冰渣，降尿酸治疗就像阳光照射在冰块上，冰块会融化形成冰渣，冰渣随着血流移动，沉积在别的关节上，就会再次产生疼痛，发作痛风。有研究表明在降尿酸治疗最初的3-6个月，血尿酸水平显著降低，大约有12-61%的患者反复出现痛风发作[2]，而继续治疗8-12个月后，痛风发作的频率将显著降低[3]。
04对于痛风患者降尿酸治疗，以下4点需注意
1、一切药物治疗的基础都是生活方式的改善，吃药不代表就可摈弃健康的生活方式，天天火锅啤酒小烧烤。还是需要控制体重、适当活动，限制高嘌呤食物、酒精、高果糖食物的摄入。适当增加饮水量，有利于尿酸的排出。
2、痛风急性发作期，不要立刻应用降尿酸药物。因为立刻应用让尿酸水平上下波动，平衡被打乱，反而容易让痛风反复发作。建议在急性痛风完全缓解后2-4周开始降尿酸药物治疗，但是对于正在服用降尿酸药物的痛风急性发作者，可以继续应用降尿酸药物[1]。
3、在痛风发作间期进行降尿酸治疗，需要从小剂量开始[1]，而非直接加到足量。降尿酸是需要长期坚持的，并非一劳永逸之事，长期规律地降尿酸治疗才能让尿酸乖乖待在目标值以下，减少痛风发作。
4、降尿酸治疗同时需口服药物预防痛风发作，如小剂量秋水仙碱 0.5-1.0 mg/d，至少维持3-6个月。对秋水仙碱不耐受的患者，可以选择小剂量NSAID作为二线预防用药，长期应用的同时，需要密切监测胃肠道症状、肝肾功能等情况[1]。
05除了痛风，还需警惕其他疾病
除痛风发作外，服用降尿酸药物却突发关节痛还需要排除其他疾病，如外伤、类风湿性关节炎、骨关节炎等。需注意是否存在痛风性关节炎的典型特征，如果疼痛的特征与痛风明显不符合，则需考虑是否存在其他问题了。因此，服用降尿酸药物后出现关节疼痛，不要自己瞎琢磨，需要尽快去找医生做出专业判断。
参考文献
1.中华医学会内分泌学分会, 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）. 中华内分泌代谢杂志, 2020. 36(1): p. 1-13.
2.Shiozawa A, Szabo S M, Bolzani A, et al., Serum Uric Acid and the Risk of Incident and Recurrent Gout: A Systematic Review. J Rheumatol, 2017. 44(3): p. 388-396.
3.Becker M A, Schumacher H R, Jr., Wortmann R L, et al., Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med, 2005. 353(23): p. 2450-61.
