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編者按
在第88屆歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）年會上，主辦方邀請了歐美方面各2名學者，分別就歐洲和美國指南關於血脂管理方針的異同點進行討論，最終認為，儘管對二者降脂目標和方法有著不同表述，但主要結論趨同。現將主要觀點整理如下，以供參考。
降脂目標：EAS方式與美國方式
辨異：EAS方式——以證據為中心
根據Chris Packard教授（英國格拉斯哥大學）的說法，“EAS方式”顯然是基於科學證據——2017年，EAS共識小組聲明最終確定，低密度脂蛋白（LDL）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的病因[1]。
來自和遺傳學觀察研究以及隨機對照研究的證據表明，LDL和ASCVD之間存在因果關係，主要體現於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平範圍內。既往研究在安全性和有效性之間沒有明顯的權衡。膽固醇治療試驗的研究量化了這種關係，LDL-C的降低與臨床獲益間存在著單純劑量-反應，延伸到使用PCSK9抑制劑獲得極低的LDL-C水平產生斑塊逆轉效益[2]。每降低1 mmol/L的LDL-C對應22%的心血管風險降低[3]。從他汀類藥物、依折麥布和PCSK9抑制劑的臨床試驗結果來看，這些藥物都通過增加低密度脂蛋白受體（LDL-R）介導的清除率來降低LDL-C。
該證據為設定治療性低密度脂蛋白膽固醇目標提供了科學框架。使用PCSK9抑制劑進行的具有里程碑意義的研究結果，支持將LDL-C目標降低至2019 ESC/EAS指南中的更嚴格水平[4-5]。此外，為高風險患者增加了第二個目標，即從基線LDL-C降低至少50％。因此，根據最近的一項務實的提議，以科學證據支持高風險、高收益的方法來決定誰應該接受聯合降脂治療或非他汀類藥物治療[6]。即對於使用他汀類藥物後高LDL-C水平的極高風險患者，推薦使用高效非他汀類藥物，以進一步降低LDL-C。
辨異：美國方式——以患者為中心
美國邁阿密大學米勒醫學院的Carl E. Orringer教授介紹了美國方面的降脂目標。2015年，美國國家脂質協會（NLA）建議開展以患者為中心的血脂異常管理，其治療目標旨在確保治療強度與絕對風險相匹配[6]。為了彌合2013年ACC/AHA指南和2015年NLA指南之間的差距，人們同意使用“脂蛋白閾值”來輔助非他汀類藥物治療必要性的臨床決策，這些閾值既基於降低的LDL-C百分比，又基於臨床心血管獲益相關的絕對LDL-C值[7]。
在2018年美國心臟病學學會（ACC）和美國心臟學會（AHA）指南[8]中，根據ASCVD的存在和其他“風險增強劑”，將高風險患者進一步分類為極高風險，其中包括脂蛋白a[LP（a）]>50 mg/dl等。這使指南能夠引入添加非他汀類藥物相關的LDL閾值的概念，這些藥物首先是依折麥布，然後是PCSK9抑制劑。
求同：歐洲和美國指南均就關鍵目標達成共識，即LDL-C和非HDL膽固醇。儘管術語可能有所不同，但對於高風險和極高風險的患者，兩者都有一致的策略來考慮附加非他汀類藥物治療。此外，雙方都同意，以非常低的LDL-C水平為降脂目標不存在安全問題。
治療方法：EAS模式與美國模式
辨異：EAS模式——以目標為導向
據意大利米蘭大學Alberico Catapano教授所述，4個關鍵驅動因素支持EAS治療方法：1）證據（上文討論）；2）LDL-C降低試驗表明，相對風險降低與絕對風險降低成正比；3）支持降低LDL-C更好；4）基於風險的LDL-C降低強度的策略，無論其原因如何。在2019年指南中，這4個驅動因素導致極高、高和中等風險患者的LDL-C目標降低，並且對於前兩類患者還設立了第二個目標，即從基線LDL-C降低至少50％，以確保充分有力地預防心血管事件。達到最大耐受性的高強度他汀類藥物顯然是基礎，為了增加高危和極高危患者的LDL-C目標，還添加了依折麥布和PCSK9抑制劑的聯合治療。該指南還強調了次要目標（非HDL膽固醇和載脂蛋白B）的重要性，尤其是在患有心臟代謝疾病（包括糖尿病和代謝綜合徵）的患者中。
辨異：美國模式——以患者的分級預防需求為導向
Christie Ballantyne教授（美國德克薩斯州休斯頓貝勒醫學院）稱，美國的一級預防方法專注於心髒健康的生活方式、高LDL-C（≥190 mg/dl）和高LDL-C糖尿病患者的早期積極治療，以及評估ASCVD風險。對於患者的二級預防，關鍵是誰應該接受非他汀類藥物治療。高LDL-C水平的他汀類高風險患者（有多個事件或有一個事件+風險增強劑）是一個關鍵類別，根據脂蛋白閾值，使用依折麥布和（如果需要）PCSK9抑制劑。不過，PCSK9抑制劑治療的費用顯然是一個需要考慮的因素。
求同：儘管在術語上存在一些差異，但“越低越好”是EAS和美國管理高風險和極高風險患者的方法的基礎。但是，歐洲指南在進一步降低非常高風險的患者（尤其是心血管事件反覆發作的患者）中的LDL-C目標方面採取了更加務實的措施。
需要指出的是，本場討論的基礎是歐美目前研究證據及指南共識，其他國家和地區還是應根據自身證據對此加以論證，這也是科學態度的核心要義。
參考文獻
1. Ference BA, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459-2472.
2. Giugliano RP, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet2017;390:1962-1971.
3. Collins R, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016;388:2532-2561.
4. Sabatine MS, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713-1722.
5. Schwartz GG, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med;379:2097-2107.
6. Jacobson TA, et al. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1–full report. J Clin Lipidol2015;9:129-69.
7. Lloyd-Jones DM, et al. 2017 Focused update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017;70:1785-1822.
8. Grundy SM, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:e285-e350.
（來源：《國際循環》編輯部）
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