周逊 肾内科主任医师
肾病可有很多表现及出现各种异常指标，尤其是水肿、蛋白尿及血肌酐升高。因此包括医生、患者及其家人在内都特别关注这些表现，消除水肿、控制尿蛋白及降肌酐往往是肾友最为关心的。这都没有错，但如果肾病患者的病情已经发展到了慢性肾脏病5期，即血肌酐已达到500-700μmol/L及以上水平，或者肾小球滤过率（或肌酐清除率）小于15ml/min，此时肾友更应该关注如下这几点，而非只盯住水肿、尿蛋白与血肌酐。
1.血压变化
此时的慢性肾脏病患者大多会出现高血压，而且通常是危险系数更高的3级高血压。控制血压达标是慢性肾脏病5期的“头等大事”，治疗应首选长效钙离子拮抗剂，如苯磺酸氨氯地平或苯磺酸左旋氨氯地平等，可同时配合β受体阻剂类相关降压药，如酒石酸美托洛尔及卡维地络等。原则上不建议使用沙坦类或普利类降压药。对于并非高血压急症者的降压原则是缓慢降压及逐渐达标。
2.贫血情况
慢性肾脏病患者到了中晚期之后多出现贫血，主要原因是肾脏分泌“促红细胞生成素”减少。可通过补充“重组人促红细胞生成素”等药物来达到治疗目的。肾病患者必须关注肾性贫血问题，且一定要治疗，因为它不仅会促进慢性肾脏病的进展，还会引起包括贫血性心脏病在内的多种并发症。
3.营养状态
慢性肾脏病的营养不良通常起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成。如果不能长期摄取由适当数量、种类或质量的营养素所构成的健康饮食，个体将营养不良。患者往往表现为体重逐渐下降及血浆白蛋白低于正常（血Alb↓）。已有的研究表明，慢性肾脏病出现营养不良与死亡风险密切相关。特别对于慢性肾脏病5期患者，通常由于过分限制饮食，或厌食吃得少，或肠道吸收功能下降，或代谢性酸中毒，或肾病的尿蛋白长期不能控制等原因导致，最终影响生活质量与患者的正常寿命。
4.酸中毒否
肾脏不仅是排毒器官，还是体内酸碱平衡的调节器官。当肾病患者肾脏功能单位丢失以后，尤其到了慢性肾脏病中晚期，酸性物质增多，碱性物质碳酸氢盐减少。而当肾脏功能丢失到一定程度，酸碱无法形成平衡，肾病患者将发生代谢性酸中毒。可通过抽血检查，发现血CO2结合力降低，补充“碳酸氢钠”等碱化治疗以纠正代谢性酸中毒并有助于延缓肾病进展。如若是儿童，酸中毒还会影响正常发育，更需接受碳酸氢盐的治疗。
5.血钾异常
慢性肾衰竭最严重且可能致命的并发症是“高钾血症”，这是由于肾脏排钾功能出现故障，钾会堆积在血液里，轻则导致口周麻痹与四肢无力，重则引发心脏骤停与猝死，非常危险。少部分患者由于过度利尿或严格忌口，还可能出现“低钾血症”。因此，对于严重阶段的慢性肾脏病患者应定期检查血钾水平。平时不仅要通过饮食避免过多食用高钾食物，也不能过度忌口，使用药物（包括某些西药、偏方与中药汤剂）也必须考虑到可能出现的高钾情况，同时也应该防止低钾情况，并应及时纠正。
6.低钙高磷
低钙血症与高磷血症是慢性肾功能不全与尿毒症患者常见的电解质紊乱，如若高磷、低钙的状况一直得不到有效治疗，肾性骨病就会表现出来。肾性骨病在早期没有症状，只能通过化验检查来确定，等到出现肌无力、骨痛、甚至骨折等症状时，病情可能已经发展到了严重程度。因此，慢性肾脏病3-5期患者必须定期检查血钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺素（iPTH），并给予相应的治疗。
7.心脑血管
终末期肾脏病患者心脑血管并发症的两大特征：一是发生率高，另一是死亡风险高。最常见的心脑血管并发症为心肌缺血、心肌梗死、心衰及脑血管异外（脑出血与脑梗死）等。平时应了解自身在心脑血管疾病方面的感觉异常，如心慌、心悸、胸闷、胸痛、头昏、头痛、喷射性呕吐等，并应定期做心电图及心脏超声等检查。
8.胃肠功能
由于受到原发病本身及毒素与药物等多种因素的影响，严重阶段的慢性肾脏病患者普遍存在胃肠功能紊乱，可出现食欲不振，恶心呕吐，腹泻或便秘等。因此，在治疗中必须同时考虑到患者的胃肠功能，否则，不仅影响患者的生活质量，长时间还可能影响患者的营养状态。
9.睡眠质量
慢性肾脏病患者常常合并睡眠障碍，占比达60%以上，主要表现为失眠、多梦及易醒等，严重者甚至几乎整夜完全不能入睡。有人把“慢性肾病”与“睡眠障碍”比作是一对“孪生兄弟”，它们之间互相影响，互相促进，甚至可形成恶性循环。原因主要是这两方面：一是肾病本身的影响；另一是治疗肾病药物的副作用导致。肾病本身的因素中更多的并非“肾病”问题，而由疾病带来的“心病”造成的。如果患者出现睡眠问题，应根据病情调整药物的使用、调节好心情、调整睡眠习惯，并多与“正能量”的人交流并坚持适度运动，必要时可加用调节睡眠的药物。
因此，肾病发展到了慢性肾脏病5期，即血肌酐已达到500-700μmol/L及以上水平，或者肾小球滤过率（或肌酐清除率）下降到小于15ml/min时，肾友更应该关注如上这九点，而非只盯住水肿、尿蛋白与血肌酐，否则必将增加死亡风险。
来源于作者《肾为先》微信公众号的原创文章
