前兩天發了“他汀類”藥物的注意事項，有網友留言，問道：出現副作用了該如何處理？什麼時間服用？有沒有其他用途？今天李醫生就來科普一下“阿託伐他汀”類藥物的相關注意事項，看完您就明白啦！
他汀類藥物，睡前用 or 晨起用？
他汀類降脂藥主要包括阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，該類藥物通過抑制羥甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶，從而阻礙肝內膽固醇的合成。
另外，他汀類藥物還可增強肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達，降低血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度。
由於膽固醇合成酶有晝夜節律，肝臟在夜間合成膽固醇能力最強，因此建議在晚間或臨睡前服用他汀類藥物，以抑制膽固醇的合成。
阿託伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片是臨床上應用較為廣泛的他汀類降脂藥，說明書中並未說明特定用藥時間，而是指出本品可在一天內任一時間服用，且不受進食影響。但由於膽固醇合成晝夜節律，臨床上他汀類降脂藥一般選擇夜間或睡前服用。
用藥後出現副作用，如何處理？
1. 確定患者是否耐受他汀治療
最重要的判定方法是肝臟轉氨酶升高超過正常上限 3 倍或出現明顯的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。
輕中度轉氨酶升高伴膽紅素升高也是肝損害的重要表現，但輕度轉氨酶升高（不超過正常上限 3 倍）並不是應用他汀的禁忌證，也不應作為停用他汀的依據。部分患者隨著繼續服用他汀，升高的 ALT 可能會自行下降。
但若用藥後肝酶嚴重升高，可暫時停藥，待肝酶恢復正常後再次試用其他種類他汀。
臨床上，非酒精性脂肪肝很常見，這些患者常有轉氨酶輕中度升高。非酒精性脂肪肝不僅不是他汀的禁忌證，應用他汀治療後還會給患者帶來有益作用。
2. 明確是否為他汀藥物的副作用
腰背痛或關節痛一般不是他汀的副作用所致，這種情況下可以檢驗肌酸激酶，如果肌酸激酶沒有升高，可以繼續服用他汀。
除非有明確的因果關係，用藥後皮膚瘙癢未必是對他汀過敏。這種情況下，可暫時停藥，待患者瘙癢症狀消失後再次嘗試，或試用另一種他汀。
3. 遇到他汀不能耐受，通過以下幾步解決
（1）全面審視患者所應用的治療藥物，停用不必要的藥物（特別是成分不明、療效不確切的藥物）：藥物之間相互作用是導致不耐受他汀治療的常見原因，用藥種類越少，發生副作用的機會就越少；
（2）除外上述原因後，可嘗試將他汀劑量減半：很多患者不能耐受常規劑量他汀，但降低用藥劑量後則可耐受；
（3）更換藥代動力學與代謝途徑不同的他汀：不能耐受一種他汀的患者，更換另一種他汀後有可能良好的耐受；
（4）每週 2～3 次服用長半衰期的他汀；
（5）不能耐受某種他汀，間隔一段時間後可再次嘗試，部分患者能夠耐受；
（6）不能耐受常規劑量、但能夠耐受小劑量他汀治療者，可在此基礎上加用依折麥布，提高膽固醇達標率；
（7）確實不能耐受他汀的患者，可選用其他降脂藥物替代，如依折麥布、非諾貝特、PCSK 9 抑制劑等；
（8）可嘗試聯合應用非諾貝特與依折麥布；
（9）進一步強化生活方式干預，特別是合理飲食、增加運動與控制體重。
血脂控制滿意，可否隔日一次？
如果沒有不良反應，應堅持每日一次服藥，減少用藥次數或者用藥劑量會降低治療強度，膽固醇水平會再次升高，心腦血管會重新受到威脅。
少數情況下，患者服用他汀後有肝臟或者肌肉等不良反應的發生，對於這些患者可以考慮減少他汀劑量或者隔日一次用藥。
而若需要隔日一次用藥，建議選擇半衰期較長的他汀，例如阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀緩釋劑，這樣的話可以保證藥物在較長的時間內持續發揮降膽固醇作用。
頸動脈斑塊，需要他汀治療嗎？
近年來頸動脈超聲檢查普遍開展，很多患者或健康查體者被發現有頸動脈斑塊。這是臨床上經常被患者問到的問題。
這個問題無法一概而論，應結合患者的頸動脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平綜合考慮。
可以按照以下方法做出初步判斷（參照國內指南）：
1. 若頸動脈斑塊導致了頸動脈明顯狹窄（狹窄 ≥ 50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，應該立即接受他汀治療，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。並且多數患者還應考慮接受阿司匹林抗血小板治療。
2. 若頸動脈斑塊未導致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。可有以下幾種情況：
（1）已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應立即接受他汀治療，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
（2）無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血壓，也應服用他汀藥物，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
（3）年齡 ≥ 40 歲的糖尿病患者，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；
（4）慢性腎病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；
（5）存在高血壓或其他危險因素，且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應用他汀治療將 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。
服用他汀後，多久進行復查？
初始應用他汀的患者，應在用藥 6 周內複查血脂、轉氨酶和肌酸激酶。
如血脂達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每 6～12 個月複查 1 次；
如血脂未達標且無藥物不良反應者，每 3 個月監測 1 次；
如出現 AST 或 ALT 超過 3 倍正常值上線，應暫停給藥，且仍需每週複查肝功能，直至恢復正常；
如治療 3～6 個月後，血脂仍未達到目標值，則需調整調脂藥物劑量或種類，或聯合應用其他降脂藥物進行治療。且每當調整調脂藥物種類或劑量時，都應在治療 6 周內複查，直到血脂達標為止。
哪種他汀類藥物降膽固醇效果更好？
目前臨床常用的他汀有很多種，比如阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。
其中阿託伐他汀和瑞舒伐他汀作用更強，這兩種藥物用至較大劑量時（如每日 20 mg 瑞舒伐他汀，或者每日 40～80 mg 阿託伐他汀）可以使膽固醇降低 50%（但用藥劑量太大時容易發生副作用，所以不作為常規手段，必須應用大劑量時需要加強監測）。
多數膽固醇增高的患者可以使用中等強度他汀（如阿託伐他汀 10～20 mg、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20～40 mg、血脂康 1.2 g），經治療後膽固醇不能達標者可以在他汀治療基礎上加用依折麥布。
其他注意事項
1. 重視藥物之間的相互作用：例如維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應的風險，必要時應更換藥物、減小劑量並加強監測。
2. 大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應風險，需儘量避免。
3. 嚴重感染、創傷或接受大型手術治療期間對他汀的耐受性更差，必要時應考慮減量。
4. 高齡患者中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對於他汀的耐受性更差，因此應用他汀前應注意檢查甲狀腺功能，必要時予以藥物治療。
5. 高齡老年患者較少發生嚴重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，並存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數患者經過較低劑量的他汀治療即可使血脂達標。
6. 他汀的種類與劑量的選擇需要個體化，從小劑量開始用藥，在監測肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調整藥物用量。
7. 在出現肌肉無力、肌肉疼痛、肌肉痠軟、肌肉僵直、運動時或運動不久後肌肉痙攣等症狀時需及時就診，並及時複查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關節和肌肉疾病等相鑑別。
8. 他汀治療過程中若 LDL-C 降低至 1 mmol/L 以下，可考慮減小他汀劑量，但不建議停藥。
