高血壓的發病機制和病理生理與各種代謝異常密切相關。中國高血壓患者流行病學研究顯示,64.9%的高血壓患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥,臨床表現為糖代謝異常、糖尿病或代謝綜合徵。同樣,有50%以上的糖尿病患者合併有高血壓。
故高血壓、糖尿病或糖耐量損害、高脂血症(血脂異常)、高尿酸血癥等 常常共同出現在一位患者身上。
高血壓患者伴有血糖、血脂異常時,可以通過內皮功能紊亂及胰島素抵抗導致動脈壁損傷、動脈硬化及粥樣硬化形成;血壓控制不良以及餐後高脂血症、２型糖尿病及高血糖是促進動脈硬化、斑塊形成的因素。
高血壓易引起大中血管病變,發生心腦血管事件 (如冠心病、腦卒中及周圍動脈粥樣硬化症),糖尿病及糖代謝異常更易造成微血管病變,使患者出現腎臟損害(導致腎功能衰竭),眼底病變(致失明)及多發的缺血性或腔隙性腦血管病變。
高血壓會損害“糖友”哪些重要器官?
糖尿病患者如果血糖控制不良,多數會出現大血管病變,導致動脈粥樣硬化形成,血管壁斑塊形成並出現管腔狹窄。如發生在心臟冠狀動脈則為冠心病或心絞痛,甚至心肌梗死;發生在腦血管將出現腦梗死;發生在周圍動脈則出現缺血性間歇性跛行及壞疽。糖尿病患者因高血糖引起的全身微血管病變更易引起腎臟病變(腎小球結節樣硬化壞死及腎功能不全),同時眼底微血管病變出現黃斑水腫、增生性視網膜病變伴視網膜剝脫 或出血,導致失明。
長期高血壓會發生全身動脈硬化,而冠狀動脈、腦動脈、主動脈和腎動脈以及周圍動脈發生硬化和粥樣硬化將會引起相應的靶器官損害,如腎動脈硬化和透明樣病變導致高血壓腎病,甚至腎功能衰竭;高血壓左室肥厚引起心律失常、舒張功能不全最終致心力衰竭;腦動脈硬化病變是腦梗死和腦出血的根本病因;高血壓眼底病變可引起視網膜出血、視乳頭水腫直至失明。
由此可見,糖尿病和高血壓的基本損害器官在血管,高血壓合併糖尿病是致命的聯合,如果兩種疾病同時存在於一人,兩種疾病的病理生理機制相互影響交錯,將加速相應靶器官的損害,最終發生嚴重的心腦血管事件。合理控制糖尿病可改善高血壓的預後,適當控制血壓有可能使糖尿病腎病的發生延遲並減慢其惡化過程。
關注血糖波動
長期以來對糖尿病的治療以降低血糖為終極目標,並以代表120天平均血糖水平的糖化血紅蛋白為判斷指標。近幾年的大型臨床實踐顯示:對於糖尿病患者來說,控制糖化血紅蛋白達標確實能降低微血管併發症的發生,但大血管病變及死亡率並沒有明顯下降。
研究顯示,血糖波動幅度大的患者患微量白蛋白尿的比例增高,冠心病 (心絞痛、心肌梗死等)患者有近80%存在餐後血糖增高。餐後血糖升高的比例較多是中國糖代謝異常人群的特點,而研究結果發現,控制餐後高血糖不但可以減少糖耐量損害人群向糖尿病的轉化(主要終點), 而且可以減少心血管事件(比如降低心肌梗死、高血壓及任何心血管事件)的發生率。
另外,老年2型糖尿病患者比非糖尿病者更容易發生認知能力的減退。研究顯示,糖尿病患者中存在很多“加速大腦老化”的因素,血糖波動就是原因之一,而減少餐後血糖波動,有益於延緩認知能力減退。自我血糖監測是發現血糖波動的主要手段,可以隨時掌握血糖波動的情況,使醫生能夠及時調整治療方案,控制血糖的穩定性。
“糖友”控制血壓需注意哪些問題?
高血壓與糖尿病是終身疾病, 同時還被稱為“沉默的殺手”。高血壓與糖尿病可在無症狀的情況下連年進展,所以,定期檢查血壓和血糖是非常重要的舉措。凡是有糖尿病的高血壓患者一經發現, 必須立即服用降壓藥物治療,使血壓控制在理想水平並堅持終身治療。專家建議,糖尿病患者血壓應控制在130/80毫米汞柱以下,這樣才有利於防止和延緩冠心病、腦卒中和腎病的發生。
高血壓合併糖尿病患者在選擇抗高血壓藥物時,必須注意選用對脂類和糖代謝沒有不良反應的抗高血壓藥物,同時嚴格控制血糖,各種應用於無糖尿病者的降壓藥物均可用於糖尿病患者,但需考慮其利弊後進行選擇。
長期大量使用利尿劑可以使糖尿病患者的血糖進一步升高,使血脂輕度升高。因此,不主張病情較重的糖尿病患者大量使用利尿劑,但糖尿病患者血壓控制不好時, 聯合小劑量的利尿劑是允許的。
β受體阻滯劑可在高血壓伴糖尿病患者心率增快時使用,但大量使用可使血脂增高,同時掩蓋了低血糖時交感神經興奮的症狀(如出汗、心悸等),另外,該藥物還可使甘油三酯升高,高密度脂蛋白下降。
鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑/受體拮抗劑均是糖尿病合併高血壓患者的常用藥,在降壓的同時不影響血糖及血脂代謝,甚至可以改善胰島素抵抗,並可防止或延緩心腦腎等重要靶器官的損害。
高血壓患者在藥物治療的同時必須進行動態監測,就診時至少每月應測量1次血壓,在家測血壓應爭取每週測量1～2次,應注意測量1天之內的多次血壓(如晨起、上午 10:00、下午17:00及睡前),全面瞭解血壓在一天的動態變化,及時發現血壓控制不良的危險時間段,以便能夠客觀地調整服藥時間或藥物治療方案。
不良情緒常常會引起血壓波動。健康四大基石中,心理平衡起著決定性作用。中醫理論早就將“七情內傷”作為高血壓的病因。不良的情緒、生活環境和性格都是發生高血壓的危險因素,突然的情緒激動可以造成血壓升高,導致心動過速或心律不齊,甚至猝死。因此,高血壓患者應瞭解自己的性格及工作環境,在日常生活中努力調整心態,增強自己的心理素質,保持穩定的情緒,在發生意外時也要做好自我調整,儘量保持頭腦冷靜。
總之,高血壓和糖尿病是目前影響人們健康的最主要疾病,瞭解這些疾病的防治知識,在醫師指導治療的基礎上自己管理好自己。藥物治療通常可以有效地控制血壓和血糖,而生活方式的改變能夠更有效地控制伴隨的危險因素。健康的生活方式能夠減少降壓藥的劑量, 同時獲得更好的治療效果。
作者：陳源源 北京大學人民醫院心臟中心高血壓研究室主任醫師
