周遜 腎內科主任醫師
治療腎病，“降低尿蛋白”是“重中之重”。尤其對於達到或超過中等量蛋白尿的腎病患者，即24小時尿蛋白定量>1.0克，常常需要加用作用強的藥物，同時聯合其它輔助藥物。這裡說的作用強的藥物，我們稱之為“猛藥”，包括糖皮質激素及各種免疫抑制劑，比如潑尼松、甲潑尼龍、環磷酰胺、來氟米特、雷公藤多甙、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環孢素A、羥氯喹及硫唑嘌呤等，它們作用強，副作用與不良反應也會相應增加。同時，要想取得更好的療效，以上“猛藥”通常不單獨使用，而應聯合使用。這對於大多數腎病患者來說，並不是問題。但對於有激素使用禁忌的腎病患者來說，則不是什麼好信息。比如，已經明確有激素使用依賴的，或已經出現激素引起的股骨頭壞死的，或有嚴重心腦血管疾病，或有嚴重精神疾病，以及不能使用激素的其它情況，則只能選擇其它藥物，即主要藥物也只有免疫抑制可供選擇。然而，單用免疫抑制劑大多療效並不十分理想，如環磷酰胺、來氟米特、嗎替麥考酚酯、羥氯喹及硫唑嘌呤等。雖然，單用雷公藤多甙片近期療效尚可，但因受到很多因素限制，如年齡、性別、月經生育史等，並不適合長期使用。
問：是否有免疫抑制劑，它可以不依賴於激素而單獨起效？
答：有，它就是他克莫司或環孢素A。
問：他克莫司（FK506）或環孢素A（CsA）可用於治療哪些腎病？
答：主要用於難治性腎病綜合徵，包括微小病變性腎病、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化、IgA及非IgA系膜增殖性腎小球腎炎，以有狼瘡性腎炎等。
使用他克莫司或環孢素A，還需要注意如下幾點：
1.應用他克莫司或環孢素A應定期監測血藥濃度？
應用他克莫司或環孢素A的患者應定期監測血藥谷濃度（即每次服藥前的血藥濃度）。如果血藥濃度未達到治療濃度，可能導致療效不佳或無效。但如血藥濃度超過治療濃度，則可能增加藥物不良反應及腎毒性的風險。他克莫司需要達到的血藥濃度可維持在5-10ng/ml，環孢素A需要達到的血藥濃度可維持在100-150ng/ml。
2.如何監測環孢素A血藥濃度？
應在早晨服藥前空腹抽血，之後再服藥，否則可能嚴重影響血藥濃度的檢測結果。
3.他克莫司或環孢素A如何服用？
服用他克莫司或環孢素A應避開就餐時間，一般推薦在餐前1小時以上或餐後2小時以上服用環孢素A，這樣可以避免食物代謝對血藥濃度的影響。並且每日2次服藥，間隔時間儘可能在12小時。
4.品牌不同，可以嗎？
腎友在應用一種品牌的他克莫司或環孢素A治療後，病情已經穩定的情況下，最好不要換用其它品牌的他克莫司或環孢素A。如果必須更換其它品牌，需再次監測血藥谷濃度。這是因為不同品牌的他克莫司或環孢素A在藥物起效及代謝等方面存在一定的差異。
5.血藥濃度達不到，如何提高血藥濃度？
國內研究發現，中藥五味子的提取物（主要成分為五味子甲素）也可以顯著提高環孢素的血藥谷濃度，減少藥物的使用劑量。
6.它們的副作用有哪些？
他克莫司或環孢素A都是治腎病的“猛藥”，所以它的副作用也必須引起重視。副作用主要包括：腎毒性、高血壓、高血糖、代謝異常、感染、血栓性微血管病、牙齦增生和胃腸道反應等。建議從小劑量起始，監測血藥谷濃度和腎功能水平，直至血藥濃度穩定，這樣可以減少或避免腎毒性損傷。只要使用得當，對於有經驗的醫生來說，這些副作用都是可控的。
文章來源於《腎為先》微信公眾號
