文 | Linan
自3月份醫保改革綱領性文件發佈後，日前多個地區明確要開展省級集採，針對的多是臨床用量大、金額佔比高的藥品。與此同時，“一票制”也開始被業界熱議。
一票制要來了？3個醫改試點省份宣佈推進
當前綜合醫改試點省份裡，福建省、湖南省、陝西省都已開展或計劃進行省級集採，並且提出醫保直接與藥品生產、流通企業結算貨款。
4月21日，陝西省印發《關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的實施意見》，文件重點提到加快推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款。陝西省作為綜合醫改試點省份之一，也將在2020年9月底前，對未納入國家組織集中採購和使用的藥品開展帶量、帶預算採購。
無獨有偶，同日，湖南省醫保局也發佈《湖南省醫藥採購平臺醫藥貸款在線支付結算實施細則》（試行）的通知，也提到要求全國集採中選藥品，還有抗菌藥物專項集採中標藥品在線進行藥品集中採購貨款支付結算。由醫保設立第三方賬戶進行監管，藥品的醫保基金預付款不經過醫院，可直接與供應商結算。
而在今年2月~3月，醫改明星福建省發佈的相關文件中，就要求對集中帶量採購的中選藥品、還有公開詢價的部分醫保甲類藥品，嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，醫保直接貨款結算。
一票制的提出並非新鮮事兒，早在2015年，國家相關文件就提到“鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款，藥品生產企業與配送企業結算配送費用。”而對於醫保和企業直接進行貸款結算，業界對這種不一樣的“一票制”的定性眾說紛紜。
值得關注的是，流通環節上的改革，包括一票制、兩票制等曾經都肩負著降低藥品價格的使命，如今在省級集採平臺的框架下，這種“一票制”顯然是為醫保機構在藥品談判上更有說服力而服務，醫保結算能解決藥企最為擔心的回款問題。醫保及時結清貸款，企業資金成本降低，也給藥品降價留出一定空間。
兩票制、一票制...曾皆劍指虛高藥價
依據此前資料，一票制簡單理解為就是廠家對接醫院的直銷模式，而在鼓勵一票制前，我國正式推行過“兩票制”，自2017年1月試行至今也不過3年時間。
“兩票制”是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構再開一次發票，該模式旨在壓縮流通渠道空間，達到通過減少流通環節來降低虛高藥價的目的。
然而解決藥價虛高問題，單靠流通環節的縮減而降低似乎並不現實，業內人士一度認為不管是“多票”、“兩票”還是“一票”都沒有辦法改變藥品集採招標的中標價格，也就是醫院方的採購價格。兩票制政策並不能徹底解決藥價虛高問題，流通環節和藥價虛高的關係有限。分析者提出，唯一決定著藥品在醫院的採購與銷售價格的是省級集中招標採購（包括各地的帶量採購、限價掛網、GPO、藥交所）確認的中標價或掛網價。
如今全國集採已經開展了第一批和第二批，預計不久後還會開展第三批，在擠壓虛高藥價方面，醫保局領導的藥品帶量採購已經展現出了自己的威力，許多藥品降至地板價。由於我國藥品開展一致性評價現狀等，暫時也不能開展大範圍藥品的集採，不過省級集採平臺根據地方用藥特點學習全國集採經驗進行探索嘗試。
值得注意的是，在3月5日，新華社受權發佈《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》裡，作為醫保改革綱領性文件，該意見中在協同推進醫藥服務供給側改革方面，亦指出以醫保支付為基礎，建立招標、採購、交易、結算、監督一體化的省級招標採購平臺，並且推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制。
可以看到的是，推進省級集採和醫保基金與醫藥企業直接結算在我國深化醫藥服務供給側改革裡是整體化協作。按照相關文件要求，國家鼓勵綜合醫改試點省份探索省級帶量採購，並給出的時間點是今年9月前，其它省份則是鼓勵探索，屆時或將有更多的省份在搭建省級集採平臺時，推進醫保和企業直接結算。
