大多數高血壓病患者經過抗高血壓藥物治療後，血壓可以控制在滿意水平，但仍有部分患者在改善生活方式的基礎上，應用足量且合理聯合的3種降壓藥物後，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標，即為頑固性高血壓。頑固性高血壓常見於老齡、男性、代謝障礙、肥胖、左室肥厚、蛋白尿、糖尿病、慢性腎病及Framingham 10年風險評分更高者。
1 頑固性高血壓，如何診斷？
第一步：確定降壓治療的“難治性”
應用三種或三種以上不同作用機理的降壓藥物連續治療1個月以上，血壓仍>140/90 mmHg，或通過四種及以上降壓藥物才能達標的情況，均屬於頑固性高血壓。
第二步：去偽存真
應排除假性頑固性高血壓，如排除血壓測量不準確、患者對降壓藥物依從性差、白大衣高血壓等因素所導致的假性頑固性高血壓。
（1）正確的測量姿勢
• 坐位，雙腳自然平放；
• 上臂與胸壁成40°角放於桌上；
• 上臂捆綁袖帶，袖帶下緣距肘線2~3 cm，鬆緊能插入1~2指；
• 袖帶需與心臟保持同一水平。
（2）血壓測量要點
• 排空膀胱，雙腿並排坐著，做好維持5分鐘；
• 袖帶長度至少為手臂周長的80%，寬度為40%；
• 袖口直接與上臂皮膚接觸，位置與心臟平齊；
• 兩次測量之間至少間隔1分鐘；
• 非同日2次測量血壓並取平均值；
• 第一次測量血壓即升高，應第二次或第三次測量，取最低值；
• 如果診室血壓升高，應測量24小時動態血壓，以排除白大衣高血壓。
第三步：尋找“幫兇”——影響血壓的因素和潛在病因
（1）影響因素
影響血壓的因素包括不良生活方式、降壓藥物配伍不合理、睡眠疾病等，不良生活方式包括肥胖、高鈉飲食、重度酒精攝入量、缺乏運動、環境因素、壓力及不良情緒等。
降壓藥物配伍不合理，包括以下三個方面。
① 藥物相互作用（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、類固醇、促紅素、環保黴素、甘草等）；
② 利尿劑使用不夠、進行性腎功能減退、高鈉攝入造成容量負荷過重；
③ 應用拮抗性高血壓藥物：利福平、吲哚美辛、三環類抗抑鬱藥、可卡因等。
（2）潛在病因
病史：家族史；血壓增高時間、類型；夜尿增多及週期性麻痺史；心悸、出汗和頭痛三聯徵；貧血、浮腫及尿路刺激徵；吸菸和飲酒，睡眠情況；女性患者避孕藥使用情況，孕期血壓等。
詳細的體格檢查：包括四肢血壓、立臥位血壓、動態血壓、體型、體重、腹圍、皮膚及毛髮、心臟或腹部血管雜音等。
實驗室檢查：完善常規檢查及腎素、血管緊張素、醛固酮、兒茶酚胺、皮質醇等特殊項目檢查，以及B超、CT、MRI 等影像學檢查。尤其應注意原發性醛固酮增多症、動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化狹窄、電解質紊亂等情況。
第四步：確定診斷
排除假性頑固性高血壓後，通過24小時動態血壓監測及家庭血壓監測可協助明確診斷。
2 頑固性高血壓，如何管理？
1. 改善依從性
• 選用長效製劑，使用成本低廉的藥物，保證方便易得；
• 採用單片複方製劑；
• 加強患者溝通，加強高血壓宣教；
• 遠程監控，加強團隊護理。
2. 生活方式干預
• 控制體重：減重>5%~10%；
• 限鹽：嚴格控制鈉攝入量<100 mmol/d（2.3 g/d）；
• 晚期慢性腎病患者應謹慎採用富含鉀的DASH飲食；
• 限制飲酒<10 克/天（女性）和<20 克/天（男性）；
• 鍛鍊：每週進行150分鐘以上中等至強烈的有氧運動或低強度體力活動。
3. 降壓藥物治療
利尿劑是必選藥物，且必須足量，除非存在禁忌證，血壓控制欠佳時可添加鹽皮質激素受體拮抗劑。其他降壓藥物包括RAAS阻滯劑、鈣拮抗劑、交感神經阻滯劑。
RAAS系統阻滯劑尤其適用於心力衰竭、心肌梗死後、糖尿病、慢性腎臟疾病患者。雙側腎動脈狹窄、肌酐≥3 mg/dl（265 μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀患者禁用，妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起乾咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經性水腫的可能。
交感神經阻滯劑也是治療高血壓的一線藥物，包括α、β受體阻滯劑。如果患者應用利尿劑和β受體阻滯劑後血壓控制仍不理想，可加用肼屈嗪，每日劑量<150 mg，若仍控制不佳，可加用米諾地爾。
4. 其他輔助療法
除上述治療方法外，對頑固性高血壓患者還可以採取外科手術治療，如交感神經切除術、腎臟神經消融術、頸動脈壓力感受器激活療法等。
圖1. 頑固性高血壓治療流程。
來源
韓凌. 頑固性高血壓的診斷及治療要點. 長城會2019.
