心臟性猝死（SCD）是一種由心臟原因引起突然發生、進展迅速的死亡，患者常在症狀出現後一小時內死亡。全世界每年仍有約1700萬人死於心血管疾病，其中約25%為SCD。SCD通常是男性較女性高發，並隨年齡增長而增加。年輕人與老年人發生SCD的相關心臟病原因不同，年輕個體發病原因主要為離子通道病、心肌病、心肌炎等，而老年人群則以慢性退行性疾病為主，如冠心病、瓣膜性心臟病和心力衰竭。
一 性別與SCD的流行病學
我國SCD的流行病學資料顯示，SCD發生率為41.84/10萬，若以13億人口推算，我國每年猝死總人數約為54.4萬人；預計女性SCD的年發生率為1.40/10萬人，男性為6.68/10萬人。
Framingham 研究
研究納入約5200例患者，年齡28~62歲，聚焦於血壓、總膽固醇、吸菸和糖尿病這四個危險因素，根據這些危險因素計算SCD終身累計發病風險。
研究顯示，隨訪期間375人發生SCD；男性SCD風險高於女性，45歲男性SCD終身風險為10.9%（約1/9），女性為2.8%（約1/30）。所有年齡段有兩個以上危險因素的男性，SCD終身風險更高（至少12%或＞1/8）。
單獨高血壓或聯合其他心血管危險因素與SCD高終身風險相關。無論男性或女性，高血壓水平比其他單一危險因素能更準確預測SCD終身風險。
SHFM 研究
研究納入7337例患者，其中20%為女性，旨在預測年死亡率。研究顯示，女性SCD風險比男性低32%，心衰死亡風險無性別差異。
女性SCD的發病率低於男性，即使考慮到易感因素，如冠心病、心肌梗死和心衰。與男性相比，女性不太可能有潛在的冠心病作為SCD的危險因素，心臟結構更可能正常，提示心律失常的機制存在性別差異。
二 女性SCD發生的可能機制
1. 細胞和組織電生理層面
心室肌細胞大小和鈣離子流在性別中存在差異，女性心室肌動作電位時程較男性長。
2. 心電圖方面
絕經前女性QTc間期較同齡男性更長，這種關係隨著心率加快而抵消。女性QRS時限更短。
3. 激素分泌
在SCD性別差異的原因中，性激素對於心肌不同的電生理效應可能為機制之一。HERS研究顯示，絕經後的冠心病女性規律進行體育運動，可降低SCD風險。這提示調節自主神經系統和增強迷走神經張力可能有效降低女性SCD風險。
性激素影響Ca2+電流，在不同性別中對心室復極存在差異，主要是離子通道亞基表達和通道功能調節的差異。雌激素調節去甲腎上腺素的釋放，因此影響細胞的電生理特性和自主功能。
J波與一些室性心律失常的發生關係密切。心室肌內外膜復極1相的電位差是形成J波的必要條件，其離子流基礎為一過性外向鉀電流（Ito）。在某些病理條件下，Ito電流增加或其拮抗電流衰減，使得心外膜2相平臺期丟失，心室內外膜復極離散度增加，表現為病理性J波；後者可誘發2相折返，繼而出現惡性室性心律失常。
睪酮水平與Ito電流乃至J波呈正相關。Ito電流的增加將直接縮短動作電位時程。
男性→睪酮水平升高→J波異常風險增加→2相折返→室速/室顫→SCD；女性→雌激素水平升高→長QT間期增加→尖端扭轉性室速→室顫→SCD。
4. 其他因素
不良生活習慣，如男性相對女性存在更高的吸菸、酗酒及吸毒比例，這些不良行為均可直接損害心血管系統，提高男性SCD發病率。
冠心病男性可能存在更多的心肌疤痕，更易形成惡性室性心律失常的解剖基礎；男女在室性心律失常觸發機制方面可能存在差異。
三 SCD風險評估
儘管有性別差異，但目前無根據性別區分的風險評估方法。
1. 臨床危險因素
有結構性心臟病、左室功能障礙、離子通道病、暈厥和暈厥前兆病史者，臨床危險因素越多，猝死的風險就越高。
2. 風險評估預測指標
左室射血分數（LVEF）、血清學指標BNP和NT-proBNP、心臟磁共振顯示心臟疤痕等。
3. 無創心電學技術
應用心電圖、動態心電圖、事件記錄儀、植入性心電記錄儀、信號平均心電圖、QRS時限、QT間期和QT間期離散度、晚電位、心率變異性、T波電交替和竇性心率震盪等。
4. 基因檢測
可能成為早期定量某些疾病（長QT間期綜合徵和擴張型心肌病）猝死風險的可信指標。
四 SCD發生的高危因素
1. 心功能不全
大規模臨床試驗顯示，在冠心病導致的左室功能降低的患者中，約有50%患者發生SCD。患者一旦發生症狀性心衰，2年死亡率在20~25%，其中50%為室性心動過速或室顫導致SCD，SCD仍是導致心衰患者死亡的重要原因。
2. 低LVEF患者血運重建
研究顯示，LVEF＜30%的患者SCD發生率顯著高於LVEF＞40%的患者。低LVEF患者血運重建後SCD風險逐年增加，如下圖所示。
3. 非持續性室性心動過速（NSVT）
研究顯示，伴有≥2次NSVT事件的患者，與僅發生1次者相比，SCD死亡風險增加45%。
4. 暈厥
暈厥的發病原因中，心源性原因佔9.5%。不同病因導致的暈厥患者中，心臟性原因導致暈厥的患者猝死風險最高。
研究顯示，伴有暈厥史的心衰患者，SCD的發生率達45%，而沒有暈厥史的患者中SCD發生率僅為12%，二者存在顯著差異。
5. 離子通道病
患者心臟結構大多正常，但伴有相關基因的突變。遺傳性心律失常是40歲以下青壯年或兒童猝死的常見病因，約佔SCD的10%。
6. Brugada綜合徵
心電圖呈Brugada綜合徵且曾出現過心臟驟停、持續性室性心動過速及不能用其他原因解釋的暈厥症狀，是SCD的高危因素。Brugada綜合徵臨床患者中，成年男性比成年女性高8倍。
7. 長QT間期綜合徵（LQTS）
QTc間期可獨立預測SCD，LQTS猝死高危患者的臨床特徵如下。
① 暈厥或心臟驟停的首發年齡＜1歲為極高危，＜7歲者應用β受體阻滯劑反應不佳；
② 心電圖QTc＞500 ms為高危，QTc＞600 ms為極高危；
③ 遺傳學檢查：有兩個或更多的致病基因突變；
④ 藥物治療後仍有心臟事件者。
8. 肥厚型心肌病（HCM）
HCM患者中有室性心動過速/室顫發作史、左室壁嚴重肥厚（≥30 mm）、不明原因暈厥史、SCD家族史、運動性相關低血壓、左心室流出道梗阻等情況，SCD風險明顯升高。
女性HCM患者的室性心律失常風險與男性相同，對HCM患者的室性心律失常進行危險分層時，不考慮性別。
9. 擴張型心肌病
SCD是擴張型心肌病患者死亡的重要原因，除進行性加重的心力衰竭外，SCD常繼發於多種室性心律失常。
10. 致心律失常性右室心肌病（ARVC）
有SCD家族史、耐受性差的室性心律失常及暈厥病史患者，發生SCD風險最大，每年高達10%，推薦ICD治療。
五 小結
• SCD發病在男女中存在差異，女性低於男性；這種差異可能與性激素作用及自主神經調節功能有關。
• 進一步研究男女不同的心律失常機制以及室性心律失常觸發的易感性，有助於理解這種差異。今後需要更大樣本、更多研究探尋女性SCD猝死的危險因素、
• ICD是預防女性SCD的可靠方法。
來源
張鈺聰. 女性心臟性猝死的風險評估. 長城會2019.
