保险科普|买保险,只认“保险公司牌子”可不行!

很多人买保险只认公司牌子,认为公司品牌,代表着未来的可靠性、保险产品的好坏、服务的好坏。

偏好品牌原本无可厚非,因为保险本身不好懂。但放大品牌效益,把“品牌”与“优劣”划等号,在保险领域却不一定是合适的,因为保险本身不是一件普通的商品,而是一份合同。

本文就分享三个保险纠纷案例。看看比“保险公司”更重要的是什么?我们在买保险时,更要注意什么?

案例一:李先生与太平洋保险纠纷

2017年10月11日,中国消费者报刊登一篇文章:《患“原位癌”遭拒赔 太平洋保险未明示被判赔偿》(以下为内容摘要):

2016年6月,李先生为其母亲购买了一份“银发安康恶性肿瘤疾病保险А款”大病保险,基本保险金额为5万元,每年需缴保费538元,10年缴清。

当年12月,李先生的母亲被确诊患有左乳癌,进行了左乳切除手术。李先生向保险公司申请理赔时遭拒绝,理由是其母亲所患疾病是“原位癌”,不属于恶性肿瘤,不在保险条款责任范围内。

李先生不服保险公司的解释,认为癌症就应属于恶性肿瘤,投保时保险公司并没有告知“原位癌”不属于恶性肿瘤,不在保险范围内。

多次协商无果,李先生将保险公司起诉至人民法院,请求法院判令保险公司给付赔偿金5万元。

庭审中,保险公司辩称,保险合同中已明确载明“原位癌”不属于恶性肿瘤,不在保险范围内,其已对保险合同条款尽到如实告知义务。

投保人李先生当庭出示的与保险业务员姜某的电话录音证明,姜某并未告知其“原位癌”不属于保险范围。姜某承认,她之前并不知道什么是“原位癌”以及“原位癌”不属于恶性肿瘤。

法院审理认为,双方签订的保险合同,符合法律规定合法有效,保险公司应按照诚实信用原则履行给付保险赔偿金的义务,在订立保险合同时,保险代理人未履行明确告知义务,故合同免责条款对投保人不产生法律效力,保险公司提出的拒赔理由不成立。人民法院依据《合同法》《保险法》的规定判决,保险公司支公司给付保险赔偿款5万元。

纠纷解读

同样都叫“防癌险”,但不同的保险,保障范围并不完全相同。

市场上主流的防癌险,通常将“原位癌”纳入保障范围。但在这个纠纷案例中,该保险合同中并没有包含“原位癌”责任,严格意义上来说,它属于保险责任范围外的,保险公司并没有错,

但由于看不懂保险,消费者很自然认为原位癌也属于癌症,由此引发双方纠纷。尽管最终获得理赔,但维权成本太高。

案例二:郭先生与中国平安保险纠纷

该案例为:新疆维吾尔族自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院终审判决(2014)巴民二终字第95号(以下为内容摘要):

2005年4月22日,郭某为其子购买了一份《平安附加开心果定期少儿重大疾病》保险。2013年3月l5日,郭某之子不适,经西藏驻成都办事处医院诊断,为第三脑室占位病变、梗阻性脑积水。

同年3月26日,郭某之子入住三六三医院,医院诊断为:三脑室占位、脑积水分流术后。后经伽马刀手术治疗,已逐步康复。

同年5月7日,经解放军第273医院进行核磁共振头颅检查,该医院出具诊断报告单,结论为:脑内第三脑室肿瘤放射治疗后肿瘤体积略缩小。

后郭某向保险公司申请理赔,保险公司于2013年5月31日发出理赔通知书,以原告的申请事由不符合保险合同约定的重大疾病保险金给付条件为由,拒绝给付保险金。

中国平安保险公司认为,“第三脑室占位病变、梗阻性脑积水”并非保险合同中约定的“良性脑肿瘤”,解放军第273医院虽然诊断系“肿瘤”,但因疾病诊断书上加盖了该医院的公章,违背了一般诊断书上只有医师签名、不必加盖公章的通常做法,因此该诊断书不真实客观;即便该诊断是真实的,也仅能证实是“肿瘤”,而不能证实是“良性脑肿瘤”。此外,在治疗肿瘤过程中选用伽马刀,而不是开颅手术,也不符合该疾病的理赔条件。

最终,该保险公司申辩理由未被法院采信,案件经过二审终审判决,中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司败诉,向郭某支付理赔金。

纠纷解读

同一种疾病,各家公司规定的理赔条件,可能不完全相同。

这个案例中,则要求医院明确诊断为良性脑肿瘤,并且实施开颅手术。

但医疗机构采用的是医学中关于“肿瘤”的专业术语,并且实施更加合乎实际病情的放射治疗,但按照当时的合同条款,不完全符合保险公司的理赔条件,因而遭到保险公司拒赔。

案例三:王女士与中国人寿保险纠纷

我们再来看一则来自中国保监会公布的纠纷案例:条款惹争议 一字之差拒赔(以下为内容摘要)

1998年,王女士购买了中国人寿保险公司重大疾病保险,承保10种大病,年交保费1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统,并没有很具体的说明,而我们也就很自然地认为,按照保单的说法,只要是得了10种大病中的任何一种,保险都保。”

2011年8月王女士感到身体不适到海淀医院就诊。经过检查后海淀医院诊断为心脏二间瓣有问题。9月,为了获得更权威的意见王女士又到阜外医院进行检查,得到了同样的诊断结果。

9月17日,王女士在阜外医院住院治疗,并开胸进行手术。手术内容包括有主动脉瓣手术。由于买过保险,10月初,王女士的丈夫朱先生带着保单、医院证明复印件来到中国人寿第二营业部并办理了相关手续。

没想到11月初等来的却是拒赔通知。保险公司拒赔理由是:“主动脉瓣手术”不属于我公司“康宁终身”、“康宁定期”保险条款中的“主动脉手术”所规定保险责任范畴。

对于保险公司的答复,朱先生并不认同:作为一名普通的保险消费者,我既不是专业的医学工作者,也不是专业的保险从业者,我所理解的“主动脉瓣手术”应该属于主动脉手术的一种。在1998年我向贵公司投保时,贵公司的保险代理人也并未事先提前明确告知主动脉瓣手术不属于主动脉手术。

尽管经过多方沟通与争取,最终,本案以保险公司拒赔告终。

保咨询

以上三个案例,都是知名保险公司的纠纷案例,这里不是专门针对大保险公司(不知名的保险公司也有纠纷),也不是否认保险公司在服务水平方面的差异,只是提醒消费者:

第一、不管什么样的保险公司,无论大小,对于保险责任以外的,它也是不会赔的。

所谓的公司更大、服务更好,都是建立在“合同约定可以赔”这个前提下,没有这个前提,都是一厢情愿的胡扯。

很多人喜欢拿保险公司为自己站台,卖保险这样很正常,但买保险,就要特别当心。

第二、尽管有些案例,经过非常周折的投诉、对簿公堂,最终胜诉,但其中的经济成本、时间成本、精力投入何其之大!

当然,有些保险纠纷不可能完全避免,比如确实在保险责任范围外的,但作为消费者一定要明白:

市面上的保险,并不是完全相同、或者“差不多”的,就像第一个案例中,同一类保险,其保险责任差别也很大,而且随着保险公司的竞争日益激烈,这种差异会更加明显。

举个例子:

“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤 ”这项保险责任,有的保险公司的理赔条件是:实施了开颅手术。也有保险公司理赔条件是:接受了手术或放射治疗。显然后者的理赔条件要宽松得多,两者理赔结果相差甚远,就像第二个案例。

所以,于其在理赔时,奢望保险公司更人性化、会通融处理,不如在买保险前,就多对比下保险责任,哪个保险公司的条款对自己更有利?这样才能尽可能减少日后发生纠纷的概率。