编者按：2019中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌年会于2019年4月12-13日在北京召开。本次会议设置了2019 St.Gallen乳腺癌共识解读环节。会上，来自中国医科大学附属第一医院乳腺外科的金锋主任解读了2019 St.Gallen共识中乳腺癌的内分泌治疗。
金锋教授
绝经前乳腺癌患者辅助含卵巢功能抑制（OFS）的内分泌治疗需要考虑的病理因素主要有患者年龄≤35岁，淋巴结≥4个。在今年的St.Gallen共识中，新增了四个需考虑的病理因素，分别为化疗、中危未化疗、HER-2阳性、基因检测不利因素。
年龄≤35岁依然是考虑OFS治疗的关键因素，但是值得注意的是，该数据是依据西方人得出的数据，西方人乳腺癌的发病谱一般在绝经后出现高峰，而中国的乳腺癌患者一般在围绝经期前后出现两个高峰，因此应该结合中国年轻乳腺癌患者的实际情况考虑年龄标准。
淋巴结阳性≥4个为推荐OFS治疗的另一个重要因素，今年的St.Gallen共识中，对淋巴结阳性数量进行了更细化的考虑，淋巴结阳性≥4的情况下才考虑OFS治疗比例下降，淋巴结阳性1+，2-3+考虑OFS比例占51.1%。
在18版中国早期乳腺癌OFS专家共识中，专家观点为：中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗。
化疗和中危未化疗是今年新增的考虑OFS治疗的因素，对此，多数人认可化疗成为推荐OFS治疗的一个因素，化疗患者可以优先考虑OFS治疗，而对于中危未化疗这一因素，目前争议较大，还需要进一步通过循证医学证据来认证。但金锋教授认为，这是一个好的方向。
对于HER-2阳性成为考虑OFS治疗的因素，52.1%的人表示不支持，14.6%的人弃权，只有33.3%的人认为HER2阳性可以成为OFS治疗推荐的因素。在SOFT＆TEXT 研究8年的随访结果中，HER2表达阳性的亚组中，8年DFS：T+OFS＞T；由于HER2比例较少，结果需要大样本研究证实。
St.Gallen会议上，对于基因检测，多数人认为它可以成为OFS治疗推荐的因素，但是其如何“上场”，值得探讨。过去的几年中，曾有一些研究成果“支持”基因检测成为OFS治疗的考虑因素。比如，TAILORx研究(HR阳性、HER2阴性、腋窝淋巴结无转移、Oncotype-21基因复发评分得分中等患者中化疗联合内分泌治疗VS单纯内分泌治疗的III期对比研究)，该研究告诉我们，HR阳性、HER2阴性、腋窝淋巴结无转移、21基因复发评分11~25的患者中，单纯内分泌治疗非劣于化疗联合内分泌治疗。
2019年NCCN指南给出，21基因复发评分＜26分的患者不需要化疗，21基因复发评分≥31分的患者需要进行化疗，而评分在26~20分的患者处于尴尬的灰色地带，也是亟待解决的问题。
目前在国际上常用的多基因表达谱检测包括21基因表达复发风险评估（Oncotype DX）、MammaPrint、EndoPredict、PAM50、Breast Cancer Index（BCI）。多基因表达谱分型可为临床病理分型后的患者人群进一步细化提供依据，已有大量循证医学证实了其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用。
St.Gallen共识中给出的OFS最佳时长中，2-3年支持者占比24.5%，5年支持者占比55.1%，超半数支持OFS5年疗程，与2018版《中国早期乳腺癌卵巢功能一直临床应用专家共识》推荐一致，中国共识的专家观点：建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获益。
辅助“加疗程”，受关注的问题主要有：绝经后辅助内分泌治疗延长，其适宜人群有哪些？适宜疗程为多久？
17年St.Gallen会议关注是复发风险较高的患者，而19年的关注人群更为细化，结合了分期和淋巴瘤因素共同探讨。
会上，就5年内分泌治疗耐受性好的患者，是否考虑推荐延长治疗，参会者给出投票如下：
针对延长治疗的患者总疗程上，超半数人建议延长至10年（58.5%），针对极高危患者（10个及以上的淋巴瘤转移）是否应接受10年以上的治疗，60.4%的人认为应视情况而定。
2018年ASCO AI延长治疗指南中也给出了相应推荐
推荐1：淋巴结阳性乳腺癌患者推荐接受延长AI治疗直至完成最长达10年的辅助内分泌治疗。
推荐2
推荐3：接受延长治疗的患者，接受辅助内分泌治疗的总时长不应超过10年。
推荐4：延长AI治疗的主要获益来自于预防第二乳腺癌和对侧乳腺癌。
推荐5：是否延长辅助内分泌治疗应由医患双方共同决定，权衡治疗所带来的绝对获益以及风险和副反应。
1. 精准选择人群
5年AI后延长：Ⅱ期，LN+
5年TAM后延长：Ⅱ期，LN-/LN+
2. “加”疗程
超半数赞成延长至10年
极高危视情况延长至10年以上
对于“如果选择AI治疗，是否优先开始应用于所有患者”这一问题上，2019年St Gallen会议与2017年St Gallen会议的投票结果相差甚远，2017年，有98.1%的人认为应该优先应用于所有患者，而2019年只有38.8%的人支持这一观点。
“如果选择AI治疗，是否优先开始应用于分期晚的高危患者”问题上，今年的会议结果与2017年基本一致，投票结果都是94%左右。
其他问题回顾
2019St Gallen“早期乳腺癌潜在的抗癌新通路”专场讨论了靶向CDK4/6的临床研究的进展，从HR+/HER2-晚期乳腺癌一线到晚期二线到早期患者的辅助和新辅助治疗；Fatima ardoso教授讨论了晚期乳腺癌治疗的研究对早期治疗也有很好的参考和讨论价值。
一线治疗中内分泌联合CDK4/6抑制剂哌柏西利的疗效甚至能够达到与化疗相当，且毒副作用更轻微，使这类患者不再依赖化疗。
可喜的是，完成晚期乳腺癌领域研究后，现在有研究聚焦早期患者的新辅助和辅助治疗，好的信号通路/治疗靶点被发现，会导致治疗模式的改变，影响临床思维和实践。
总结：2019年St Gallen 共识关注点
1.绝经前辅助内分泌治疗“加疗程”：
人群选择更细化；
考虑OFS新增因素为化疗、未化疗中危、HER2阳性、基因检测不利因素；
基因检测在乳腺癌治疗中的地位逐渐被认可。
2.绝经后辅助内分泌治疗“加疗程”：
人群选择更加精准化；
从“复发风险”到“分期、淋巴结阳性”转化。
3.绝经后AI选择：
3级或Ki67高表达、HER2阳性是选择AI的因素；
分期晚的高危患者，优先AI；
所有人群中，优先AI，专家认可度变低。