鼻咽癌是我国为数不多的有国际话语权的疾病，70年的发展已使5年生存率从20%提高到85%以上。“代价最小、疗效最佳”临床最优化是鼻咽癌诊疗面临的主要挑战，实现这一目标的关键是弄清决定鼻咽癌诊疗的底层问题：精准分期和靶区勾画、联合治疗模式和复发鼻咽癌处理。
1. 中国鼻咽癌诊疗70年
对我国而言，鼻咽癌有其“特殊性”，原因有三：①代表中国：中国发病率最高，在国际上有话语权。全球80%的鼻咽癌患者在我国，全世界鼻咽癌诊疗要看中国，来自中国的成果不断刷新国际指南。②反映放疗技术发展状况：鼻咽癌是放疗行业的“麻雀”，放疗技术水平怎么样要看鼻咽癌治疗。③代表机构诊疗水平：一个医院（中心）或一个放疗机构的放射治疗水平集中体现在鼻咽癌诊疗效果上。
国际上鼻咽癌放疗始于上世纪20年代，我国最早对鼻咽癌放疗疗效进行报道的是张去病教授，在50年代采用镭疗和深部X线外照射，但5年生存率只有19.6%。随着放射治疗设备的进步，1983年张有望等报道了钴-60治疗511例鼻咽癌患者的疗效，5 年生存率提高到54%。后来随着三维适形、调强放疗和化疗的联合，5年生存率进一步提高至85%以上。近年来，随着分子靶向和免疫治疗的应用，疗效有望进一步改善
2.鼻咽癌诊疗为何需要“最优化”？
随着精准医学时代的到来，鼻咽癌诊疗最优化的需求越来越迫切，原因有三：①随着鼻咽癌患者生存期延长，对生活质量的要求日益提高。这要求临床决策不仅要考虑局控率和生存期，还要尽可能保护正常组织、减轻放射性损伤。要实现这一目标，必须做到治疗决策和实施方案的最优化，即以最小的损伤，获得最佳的局控。②近年来，放疗新技术层出不穷，化疗、分子靶向和免疫治疗联合模式多样化，有必要根据患者病情，选用最佳的治疗模式，增效、减毒是最优化的目标。③花最少的钱，取得最佳的疗效是当下精准医学时代的主流追求。所谓“临床最优化”，就是代价最小、疗效最好，包括三个方面：一是“求最大善果 ”，在若干非负性后果的备选医疗方案中，选择最大正值的医疗方案，疗效最佳、痛苦最小、危险最少、费用最低。二是“求最小恶果”，在损害不可避免时，把此种负性后果控制在最小范围和最低程度。三是“整体优化”，对疾病诊治要从活生生的病人出发，充分考虑致病的综合因素、治病的综合手段、影响的综合后果，力求诊治的整体优化。最优化是一个动态发展的概念，不同的医学发展水平，不同的社会历史背景，不同文化、价值认同的人，对医疗最优化的判断往往大相径庭。
3. 鼻咽癌诊疗最优化的底层思维是什么？
所谓“底层思维”，就是我们思考问题时，最原始的出发点或原始需求，最先确立的那个核心；从此出发，才会不偏离初心。其意义在于：①在选择行为上给出指导标准 ；②在标签定位上给出本质方向 ；③在问题认知上给出导向纠偏 。那么，鼻咽癌诊疗的底层思维是什么？
3.1 精准分期、精确画像。首先要清楚辨识肿瘤，目前基于TNM分期系统可较好的指导临床治疗，但也存在不少问题：①不具唯一性 ，多个分期版本共存。②证据级别低，多数为回顾性文章和III/IV级证据。③涵盖信息不全面，仅有“T、N、M” 信息，不包括体液（血、尿、唾液等）内ctDNA、CTC、Exsome及EB病毒复制等重要生物学信息。④不能指导精准治疗，未能精确映射不同患者的肿瘤生物学特性。我们认为：分期应该为肿瘤精准“画像”，理想的分期应该：①基于咽科学的精细解剖进展；②精准预后；③指导个体化诊疗；④操作可行、易行；⑤基于大数据的实践验证；⑥随技术的进步而保持更新。
3.2 靶区设计和勾画。靶区勾画是实现精准放疗的第一步，但当前行业内靶区勾画版本甚多，要勾画哪里、不勾画哪里，意见不统一。靶区勾画存在的问题：①缺乏统一的行业标准；②没有高级别循证医学证据的支持；③人工勾画费时；④勾画者个体差异大；⑤生物靶区识别精准度不够。我们的体会：①个体化靶区原则：靶区设计不仅依据肿瘤位置、体积、分期及分化程度，还要充分考虑到个体放疗敏感性的差异。②物理合理化原则：当病灶靠近高危器官，比如脑干等，在勾画靶区时要留出充分的PRV物理优化空间。③生物合理化原则：根据功能成像获得的信息，采用“剂量绘画”或“剂量雕刻”技术。④临床优化原则：功能器官向肿瘤组织让步，肿瘤要向高危器官让步。⑤整合医学原则：整合多组学技术、多模态影像、免疫及生物信息学技术，提高放疗精度和效价比。鼻咽癌靶区智能化勾画是解放临床医生时间和精力的可靠帮手，但不能解放脑力，人机结合的混合智能是终极目标。
3.3复发鼻咽癌处理。有10-20%的患者出现鼻咽或颈部的局部复发。除少数早期病例可以选择手术外，大多数局部复发鼻咽癌需接受再程放疗。严重放疗毒性是再程治疗失败的主要原因。如何选择合适的病例进行再程放疗是临床亟待解决的关键问题。应对策略：①建立模型，精准评分。有研究通过对558例局部复发鼻咽癌患者的生存预后进行分析，建立了一个量化模型，可以为病人进行评分，通过对5个独立预后因素的评分将患者分为低危组和高危组。②准确分组，精准治疗。低危人群：肿瘤可以得到较好控制，获得更好疗效，再程放疗副作用低，建议再程放疗。高危人群：疗效较不理想，再程放疗副作用较严重，需考虑联合化疗、靶向治疗或免疫治疗。我们的体会：没有最好的计划，只有“更合适”的计划！在正常组织“伤的起”的情况下，给肿瘤组织以最有效的打击。放疗剂量常常是对危险器官妥协的结果。
3.4联合治疗模式的选择。放射治疗与化疗、分子靶向及免疫治疗，可以有多种组合方式，有新辅助方式、同步方式，还有辅助模式，有两两结合，也有三种结合等等。那么问题来了，何种联合模式是最佳的？IMRT时代II期鼻咽癌还需要同步化疗吗？新辅助化疗和辅助化疗到底有没有意义？有哪些患者从分子靶向和免疫治疗中获益？有一些初步的结果回答这些问题，比如①来自11个临床研究，2138例II期鼻咽癌病人的荟萃分析提示，同步化疗未能使这部分患者获益。②508例III-VIB期（不含T3-4N0 ）NPC患者，长期随访提示：辅助化疗未能使局部晚期NPC患者临床获益。③新辅助化疗对高危患者有意义，比如TPF和GP新辅助化疗可使患者3年生存率提高4～8%左右。
4.整装再出发
回顾鼻咽癌诊疗发展的70年历程，在放疗技术上取得了突破性进展，局控率和长期生存大为改观，5年生存率已经超过90%，这也导致了再进一步提高的空间减小。放射物理技术近年来也进入一个平台期，短期内很难有大的突破。另外，经过精准放疗后的复发患者，不像传统的二维放疗患者复发，再程治疗的机会也显著减少。针对这一现状，我们认为鼻咽癌诊疗的下一个突破口在于“临床最优化”，其底层思维包括：①精准的肿瘤分期；②基于人工智能的靶区精准勾画；③复发鼻咽癌的量化模型和精准分组；④基于多模态组学和液态活检的个体化决策。
郎锦义
郎锦义，男，主任医师，四川省医学甲级重点学科-放射肿瘤中心主任，1983年7月毕业于华西医科大学医学系，2003年5月重庆医科大学临床肿瘤学博士。现任四川省肿瘤医院放射科主任医师/临床肿瘤学博士。放射肿瘤重点学科学术带头人、四川省卫生系统肿瘤学科带头人、四川省政府科学技术带头人、国务院政府津贴专家。中华放射肿瘤学会全国副主委、四川省放射肿瘤学会主任委员、四川省鼻咽癌专委会主任委员、中国抗癌学会鼻咽癌专委会委员;中国抗癌协会神经肿瘤专委会委员;中国抗癌协会放射肿瘤专委会常委;中国CSCO委员;泛珠江三角洲放射肿瘤协作组常务副主席、西部肿瘤协作组主席、吴阶平基金会肿瘤防治专委会常委、西南肿瘤协作组组长(CSWOG);美国放射肿瘤学会会员、美国临床肿瘤学会会员;国家自然科学基金生物物理学科同行评议人、四川省科青联合会理事、四川省抗癌协会常务理事;四川省政府医学高评专家。《四川医学》、《临床肿瘤学》、《中国神经肿瘤》、《中华放射肿瘤学》杂志编委。《肿瘤预防与治疗》杂志常务副主编。