前言：高端访谈栏目《孟杨访谈录》邀请浙江省的十位著名心内科专家共同参与公益科普项目——《谈“心”》系列访谈，旨在向国内老百姓传达可靠的心内科医学信息，为大众科普正确的诊疗知识。参与《谈“心”》系列访谈的十位专家分别来自浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院等多所国内三甲医院，他们作为国内外顶尖的心内科专家，将为大众分享其专业的医学见解和临床的真实案例。
巨大的电离辐射铁门敞开后又迅速闭合，它隔开了内外的病人与家属，也几乎隔开了心内科医者与外面的世界。心内科手术室的后台有办公室也有休息室， 虽然窗户不多，但大面积的玻璃构造让不大的空间显得非常明亮。
时间已过中午12点，浙大邵逸夫医院心内科的盛夏主任却仍未结束门诊，下午他还排了多台手术。又过了半个多小时，盛主任终于看完了上午的最后一位门诊患者，他身着白大褂走进休息室，面带微笑地先打了声招呼：“不好意思，病人有些多，我可以先快速吃个饭再进行采访吗？下午还有几台手术，要保存体力！”短短几分钟后，盛夏主任用完午餐，便直面访谈娓娓道来。
不只在夏天，盛开在每一天
盛夏主任是土生土长的杭州人，他很早就与医学结下了不解之缘。小时候起，他成长在一个医学世家，爷爷是中医大夫，父亲是放射科医生；高考时，他的成绩位列浙江省前120名，本可报考清华或北大，但最终还是听取了父亲的建议，进入浙大医学院开启了自己的学医之旅；如今，他的妻子也是一名医生，工作于邵逸夫医院的中医科。
2001年，盛夏主任毕业于浙大医学院，1999年开始实习，从医至今已有18个年头。回忆当初为何选择心内科时，盛夏主任说：“我个人始终认为，不管在内科还是外科，心血管都是很重要的领域。在我选择专业方向的时候，刚好是中国进入心内科医学发展最迅速的阶段。正因为那时关于这方面的各项医疗技术还不太成熟，所以更有一种吸引力。”
现在，盛夏主任不仅任浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科副主任医师、硕士生导师，还是浙江省医学会心电与起搏分会委员、起搏学组副组长和浙江省医学会心血管病分会电生理学组成员。他擅长多项心内科常见疾病诊治，目前年完成射频手术500例以上，起搏器植入150例以上。在学术研究方面，他主攻心脏内源性和外源性自主神经系统在房颤，房速和室速等各种心律失常中的作用途径及可能的机制。
在与患者的就诊接触中，盛夏主任极富耐心和沟通天赋，是非常难得的令病人感到强烈亲和力的医生。盛主任坦言，自己是那种很会“唠嗑”的人，会和病人沟通比较多。同时，他表示自己看诊时间会较长一些，因为邵逸夫医院是Attending负责制，要求医生为病人做到一手落实，即从患者的门诊、就诊开始，一直到住院的整个诊疗过程和后期的随访，全部都是由固定的一位医生或者一支团队负责。“所以，我们的压力会比其他医院稍微大点。”盛夏主任说。
自2001年至今，盛夏主任作为一名三甲医院的心内科医生，他的生活大部分都被工作占据。令他感到一丝遗憾的是与家人难得的相聚时光，盛夏主任笑着说：“我基本上不在工作日回家吃饭，女儿几乎看不到我，回家时她都睡了。早上起床后，会给我‘Hello’一下，打个招呼。吃完早饭我们一家三口又同时从家‘分道扬镳’，女儿上学，我和太太去上班。”
心衰，究竟有多危险？
心内科在迈向21世纪之时，美国的一位业界北斗、心血管宗师级人物——Eugene Braunwald曾说过， 在21世纪，心内科唯有两个无法攻克的疾病，一个是房颤，一个就是心衰。“我们已经进入21世纪十多年，这十几年间的医学进展还是很快的，房颤与心衰都有了跨越式的进步。”盛夏主任说。
在老百姓眼里，心衰是一个可怕的词汇。人最重要的器官之一——心脏，如果衰竭了可怎么是好？实际上，心衰是一种常见的疾病。引起的原因有很多，最为日常的症状是一些病人感到胸闷气急。盛夏主任表示，气促这种症状主要是心功能下降的表现。心脏像一个水泵，它通过一下一下的活动和收缩，把血液打到全身各处。一旦这个泵的功能下降，就被称之为‘心衰’，因为它会直接影响身体各个部位的血液供给，或是全身各处血液回到心脏的情况。血液的输送与回流一旦出现问题就会引发一系列症状，如下肢浮肿、胸腔积液、肺水肿，所以会产生胸闷、气促等等类似的症状。
心衰，分为急性和慢性两种。急性心衰，是指原本就有“器质性心脏病”基础的，比如患有心肌缺血、冠心病、心肌病或发生过心肌炎这样的情况，建议尽快就医。若病人以往未有出现过类似情形且没有这种心脏病基础的，则需要到医院进行相关检查，才能明确是否患有心衰。
一般而言，心衰有一定的相关判断因素。患有冠心病、心肌缺血、高血压和心肌病的患者都需要格外注意，往往在这样的病情基础上更易引发心衰。另一方面，突然间心衰发生的情况也是有的，且更需要高度重视，比如重症的、病毒性的心肌炎、急性的心肌缺血等。
“心衰可以进行分级”，盛夏主任介绍道，“早期有纽约心脏病分级，现在有新的分级，是通过心脏射血分数——EF的不同来揭示心衰的严重程度。像轻微的心衰，在早期可能是没有症状的，我们称之为‘EF保留’的心衰。”由于心衰到后期极难治愈，所以心内科医生们经常强调一句话——早发现早治疗。目前对心衰最重要的检查就是心超，最为普及且老百姓最易接受。患有心脏基础疾病的病人最好每年做一次心超，长期关注、定期检查。
以目前的医学发展，心衰仍是一种难以完全根治的疾病。急性心衰的药物治疗，早期使用强心、利尿、扩血管治疗，可以改善症状。最近几年来，随着对心衰研究的进步，医学界也在慢慢改变。
目前，针对慢性心衰有一个阻断学说，即阻断神经内分泌的恶性循环。通过对心衰病人体内神经内分泌的阻断和β受体的阻断，来延缓患者病情的发展，改善其预后，从而延长寿命，改善生活质量。甚至有一些病人还出现了“奇迹”般的预后，即心脏缩小至正常。
但在实际的药物治疗中，这样的奇迹预后是小概率性的，这不仅源于每位病人的身体状况不同，还涉及到医生与患者对剂量的拿捏与规范使用。“心衰的药物特别强调剂量到位”，盛夏主任强调说。例如近几年较为热门的“β受体阻滞剂”，这种药物曾在20多年前是禁用的。因其具有“负性肌力作用”，即它在开始使用时会降低心脏的输出能力、减慢心跳，对心衰患者而言，在心功能本就不佳的基础之上再叠加负性肌力作用，可能会使心衰加重。但随着后来研究的深入，很多大型系列研究表明其还是利大于弊：“β受体阻滞剂”的确能真正的改善心衰，但为了将其副作用减到最小，需要在开始使用时以小剂量逐步增加，通过心律来奠定剂量，逐渐用达最大剂量，发挥其真正的作用。
所以在心衰的药物治疗里，病人需要定时去医院与医生沟通服药的剂量。不仅要将药物的准确剂量控制好且用好用足，还需要在服用时间上确保规范。盛夏主任表示，严密的临床监控和随访都是必要的。
治疗心衰的重大突破——心脏再同步化治疗
相对药物来说，器械治疗的效果则准确明显得多。因为药物治疗始终存在一定的作用比例，能在药物基础上更多帮病人一些的就是近年来的最大医学突破——心脏再同步化治疗，又称CRT治疗。
在心衰患者中有一部分人患有左束支传导阻滞，即心脏收缩不协调。心衰的患者很多都会心脏增大，从而导致左右心室收缩的不同步或是心房和心室之间的收缩不同步，这些都会加剧心衰进一步的恶化，形成一个恶性循环。“要打破这种恶性循环，就需要通过专门的心脏起搏器来帮助纠正这种不同步，心脏如果自己跳得不好，那么就由起搏器来帮忙跳。”盛夏主任介绍说，这种专门的起搏器就是CRT，也称三腔起搏器。它通过起搏来纠正心房、心室之间的三种不同步情况，不仅可以改善患者的临床症状，同时还能改善预后，让寿命延长。
对于三腔起搏器的适应症和接受人群，在国际上有明确的植入标准。“植入指南是不停更新的，最新的标准是左束支传导阻滞， QRS波宽、EF低的患者是可以考虑是植入三腔起搏器的。”盛夏主任介绍说。
盛夏主任接受采访中
在实际临床中，这样的病人其实并不少。只要患者符合指南推荐的范围，专业的心内科医生会给患者相应的建议，告诉他手术的目的、作用机制和改善效果等等。因为患有这样的疾病，患者还是蛮痛苦的，植入后能够大大提高其原本较低的生活质量，所以目前大部分病人都还是接受的。
心脏起搏器，介入治疗中的“贵族”器械
心脏起搏器的种类从普通的单腔起搏器、适合房颤病人的双腔起搏器，到适用于调节心功能不同步的三腔起搏器CRT，再到兼具起搏和除颤功能的高端起搏器CRTD，功能覆盖范围全面，价格不菲，堪称器械治疗中的“贵族”。
另外，还有一类器械治疗——ICD治疗，即植入型的除颤仪。如果是患有恶性心律失常，如阵发性室速、室颤等疾病的猝死高危人群，医生会建议植入，这相当于随身携带了一台迷你尺寸的抢救、除颤的机器，在心脏骤停时可以放电使心脏恢复跳动。盛夏主任表示，现在最新一代的ICD可以直接埋于皮下，在皮肤下面戴个机器、放根电线即可，不用再将电极从血管通到心脏中。
值得注意的是，起搏器电池寿命一般在6～8年，到期就需要更换全新的机器。这就相当于一年一万多元，对于很多普通家庭来说，仍是一笔不小的负担。目前，在国外有一级预防和二级预防之分，其二者都建议植入。一级预防是指患者还没有发生过猝死，但具有潜在猝死风险；二级预防则指心衰患者猝死过，又被抢救回来，属于高猝死风险，需要强烈推荐病人植入。结合我国现阶段的经济条件和医保情况，二级预防的病人接受度较高，但一级预防的患者还是较难接受。目前国内根据病人的具体情况分出1.5级预防，主要针对那些还未发生过猝死但风险又极高的病人，如EF低于30%的、心衰反复发作的、短阵室速的、有黑矇等晕厥前兆的等等。
盛夏主任坦诚道：“将心比心，从未猝死过的病人突然被医生告知要安装ICD，且价格不菲，这确实令人难以接受。但是，现在通过1.5级的预防指标筛选出一些高危因素，患者就较为容易理解和接受。这是我们中国医生提出的观点，目前在国际上也在被慢慢接受，在今年的APHRS（亚太心律学会）上，张澍教授做了一个关于1.5级预防的发言，在场很多专家的反响都很好。”
五年生存率仅50%，
严重心衰和恶性肿瘤同样需警惕
心血管病年轻化的趋势，直接导致年轻人中心梗、恶性心律失常等情况的发生。然而令人遗憾的是，年轻人对于ICD植入的接受度远远低于老龄人群，这也导致了猝死年轻化的发生。
对此，盛夏主任表示，这种情况非常现实，而且不仅仅是经济上的问题。无论是除颤器还是起搏器，埋藏在皮肤下还是隐约可见的。患者胖一点的话可能不太明显，但稍微瘦点，机器会在皮下轻微突出，显出机器的轮廓。这对于年轻人的生活确实会造成一定影响，比如对结婚、工作、学习、社交等方面，都会产生一些压力。
盛主任谈起他曾经遇到过的一位年轻病人，因患有遗传性心律失常，反复发作已经属于高危人群，所以盛主任建议他安装植入性除颤仪。但病人没有接受，怎么劝都不听，最后坚持选择做射频消融。“消融对他当时来说效果也是不错的，但是这种恶性问题有时候是进展性的无规律反复发作。当时做完消融叮嘱他要密切随访，可谁知这个病人在手术后1到2周就猝死了。”盛夏主任惋惜道。
这样的案例，应该引以为鉴。特别是患有扩张性心肌病的患者，年龄越轻，预后越差。“年纪大的心衰病人在病房里拖20年的有不少，而年纪轻的就少得多了”，盛夏主任坦言道。医学统计表明，严重的恶性心衰其实跟恶性肿瘤同样危险，都是五年生存率不到50%，严重心衰的预后和恶性肿瘤是一样的。尤其是年轻患者，越年轻则进展越快。
装机是为了恢复正常生活，而非增加生活负担
在接受ICD植入的患者中，也有不少令人欣慰的案例。盛夏主任曾接诊过一位患有严重心衰的老奶奶，她来医院检查后发现情况极差，几乎等于被判了死刑。但盛夏主任通过药物调整，又为她植入了ICD，从她接受治疗至今已过去了十几个年头。“关键时候有机器放电治疗，一年到我这里来住两回院，以她的情况来说已经很不错了。她自己也很高兴的跟我说，这十几年里家里的房子也造好了，曾孙子的媳妇也讨到了，眼看今年就要5代同堂了。”在长久的治疗配合中，盛夏主任和患者结下了深厚的情谊，看着他们恢复生活质量，也感到无比的欣慰与开怀。
对于案例中的这名患者来说，ICD真的十分重要。其实，对现实中的许多恶性心律失常患者来说也是如此。因为这种疾病是家族性的，所以他们之中不乏年轻人。ICD的植入目的，正是帮助他们在最好的年纪恢复正常的生活，而非影响他们的生活。
在国外，有很多运动员都会安装ICD，因为运动员猝死的发生率比常人更高。近期北京马拉松的现场就有一人猝死，多人被连续抢救，据此也可见一斑。盛夏主任表示，国外曾针对运动员安装ICD做过随访调查，调查表明患者在植入ICD后继续从事运动员职业，其出现并发症和放电的次数与普通人相差无几，这就说明装机并不影响专业运动生涯，更不用说日常的适量运动了。
深入了解除颤仪，正确应对“电风暴”
简单来说，除颤仪的工作原理就是当它监测到你的心脏出现乱跳情况时，它就输出一个很强的电流，把心脏从这个乱跳的节奏给打回来，变成正常的心跳。植入患者会有一种类似于触电的感觉，心脏“啪”的被电了一下。
其中，值得注意的是“电风暴”情况，即反复放电且一天之内超过3次以上，一旦发生应立即到医院处理。盛夏主任曾有一位桐庐的病人，他在手术好后就回桐庐了。那时正值过年，有一天晚上机器突然放电，打了一下。起初他没在意，同时也不想过年期间去医院，就没就诊。但后来ICD“啪啪啪”连续放电，难受得他只好赶紧从桐庐赶来杭州。机器在途中放电了30多次，到医院后放电了58次，导致这名患者最后甚至产生了轻微的精神症状。
“到院后，我们帮他把急性期及时处理，然后给ICD做了程控调整，又给他做了些心理疏导，病人好转出院。但那个过程确实很折磨，对患者而言体验是很差的。”盛夏主任强调道，平时他们都会建议患者，只要有放电，不管白天或黑夜，不管1次或2次，都应马上到医院。这是一种预防和重视，因为谁都不知道第一次放电后会不会诱发电风暴。只有来到医院，及时处理诱发因素、合理程控调整ICD参数，才会让电风暴停止。
“我在美国学习时，听一位知名的日本教授说过一个好玩的事：他有个患者因为心律失常而安装了ICD，后来电池寿命到了就换了个新的。于是，他把那个旧的ICD拿到后院用枪打了两个弹孔，还拍下照片送给了那位日本老教授。” 盛夏主任说，这特别能说明患者对ICD又爱又恨的情感，爱的时候是感谢它保住自己的命，恨的时候是因为心脏啪的电一下确实难受，特别是诱发了电风暴。
在采访的最后，盛夏主任反复叮嘱ICD植入患者，千万注意只要有放电，不管白天或黑夜，不管你在哪里，都要赶紧去离你最近的医院。能赶到植入的医院是最好，如果赶不到就到当地最好的医院。白天去心内科，晚上去急诊，让医生给予专业的处理就可以避免诱发电风暴。这不仅是为了少遭罪，更是对病情的掌控，因为电风暴的发生往往意味着预后的不佳，放电的次数越多代表预后越差。
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