自閉症譜系人士的用藥問題
目前，沒有任何針對自閉症核心症狀的藥物，但是許多自閉症譜系人士經常服用多種藥物，來幫助緩解其他的共生病， 包括ADHD，焦慮等，而這些藥可能無效甚至有嚴重的副作用。
找到和維持正確的用藥方案取決於每個醫生，每個家庭，每個人。
Lauren Gravitz
健康，醫藥，科學和環境方面的自由作家。她曾經在《自然》，《經濟學人》等雜誌發表文章。
引 言
Connor僅18個月大時就被診斷為孤獨症，那時症狀已非常明顯。 “他把東西都排列起來，不停地開關燈。”他的母親Melissa說。他很聰明，但是直到3歲才開始說話，而且很容易情緒低落。他上學後也無法在教室裡安坐，上課不舉手就回答問題，他若不能掌握某個數學概念或無法快速完成手工作業時便焦躁不安。“有一次，他把自己捲到地毯裡，就像一個墨西哥捲餅，直到我去了學校才肯出來。”Melissa回憶道。（出於隱私考慮，這個文章裡的所有人名都只有名，沒有給出姓）
“醫生告訴我們，這得權衡利弊，如果這些藥物足以幫助孩子完成學業，你就得決定這值不值得。” Melissa說。至少在短時間這是值得的。
但某種程度上這種用藥卻產生了相反的效果。下午，Connor的確好過一些，但他的情緒波動更大，變得易被激怒，幾乎每個晚上都是掙扎地熬著。他不僅僅翻來覆去不睡，還非常拒絕蓋被子。“他不肯上床睡覺，總找茬兒生氣，” Melissa說。“他產生各種情緒，不停地吵鬧，或者很傷心地哭哭啼啼。”
七個月後，他的父母決定不再繼續使用這種藥物組合，而是將Guanfacine換成了非處方褪黑激素，這可以幫助Connor入睡，並且沒有明顯的副作用。但不到一年，他就開始對Adderall產生耐受。醫生增加了劑量，而這反過來又引發抽搐: 他開始搖頭晃腦和打呼嚕。最後，他9歲體檢的時候，醫生髮現他從7歲起只長了幾英寸，兩年內也沒有增加體重：體重在同齡人中的百分比從原來的50%下降到了5%。
對Connor來說，消除處方藥困難但可行。而對其他人來說，組合用藥似乎也必不可少。對於自閉症兒童來說，一次服用兩三種甚至四種藥物都很常見。許多成年自閉人士也是如此。以上兩種人群的研究數據很少，但有限的信息表明，組合用藥形式在患有自閉症的成年人中比在兒童中更常見。臨床醫生尤其關注兒童的情況，因為精神類藥物會對他們正在發育的大腦產生長期的影響，而這些影響卻幾乎沒有在兒童身上進行測試。
一般來說，組合用藥的形式，即一次性服用超過一種處方藥物，在患有自閉症的人群中很常見。在一項針對超過33000名21歲以下的自閉症人士研究中，至少35%的人同時服用了兩種精神類藥物；15%同時服用了3種。
“孩子們服用Zoloft、Depakote和Risperidone，”馬薩諸塞州Tufts大學的兒科精神病學助理教授Matthew Siegel說。“Zoloft是一種抗抑鬱藥，Depakote是一種情緒穩定劑，Risperidone是一種抗精神病藥物——這三種精神類藥物，是為一個人開的。”
這種藥物雞尾酒的做法可能對患者無效，也可能不適合。每位臨床醫生都必須對哪種組合有效，哪種用法安全，做出最準確的猜測，因為還沒有足夠的研究。加州大學舊金山分校兒童與青少年精神病學系副主席Bryan King說:“很少有針對單一藥物的研究，也很少有直接比較單一藥物的研究。”“如果我們想看到某些特定組合的藥物效果如何，那還有很長的路要走。”
用藥的真正意義
自閉症兒童通常有多種診斷，這樣便導致了雞尾酒式的用藥方式，但沒有臨床試驗測試這些最常用藥物的組合藥效如何，因此無從得知潛在的藥物之間相互作用。“每種藥物都有副作用，當你開始把它們混合在一起時，你就會看到一些從來沒有被研究過的東西，”金說。“在自閉症這種有溝通障礙的群體中，這更令人擔憂，因為他們不太可能告訴你，你的藥物讓他們感到噁心。”
研究人員說，除此之外，藥物甚至可能不起作用。
即使是這類研究，其數量也相對較少，而且主要由不設對照的研究組成。2013年的一項元分析得出結論，大多數針對自閉症症狀的精神藥物研究要麼樣本量太小，要麼沒有正確的設計來確定這些藥物是否有效。研究人員在這項研究中寫道，這些已有的研究只是具有啟發性，但仍有待在設有合理對照的研究中進行實事求是的評估。
自閉症人士身上的抑鬱症、強迫症、多動症等症狀與非自閉症人的症狀相似。但由於根本原因不同，其生化指標可能也不同，而且人與人之間有高度的差異性。
矛盾的是，自閉症兒童和成人服用多種藥物的另一個原因是——就像在Connor的案例中——醫生開了第二種藥物來緩解第一種藥物的副作用。例如，抗精神病藥物會導致體重增加和代謝問題，甚至是不自覺的抽搐。於是一些醫生會添加二甲雙胍（Metformin）來緩解體重增加，或者是用苯託品（Cogentin），緩解抽搐。
用藥的副作用
作為一個青春前期的孩子，Ben有很多典型自閉症兒童的掙扎：社交焦慮，與同齡人相處困難，輕度抑鬱，強烈的憤怒，課堂上注意力不集中，破壞課堂秩序。他12歲時，學校評估發現他有感覺處理問題和書寫困難——請注意，是書寫困難而不是自閉症。在他母親的要求下，醫生試著開了一種抗抑鬱藥，然而它並沒有幫助。但這藥物卻導致他頭疼。接下去的幾種抗抑鬱藥也是如此。由於副作用太大，Ben沒有必要繼續服用藥物，因此Ben至少停藥了一小段時間。
2年後Ben16歲，在學校和家裡過得特別艱難，他母親堅持讓他再度服藥。新來的家庭醫生開了一種抗抑鬱症的新藥，名為Celexa的SSRI類藥物。Ben和母親本應在一名專科醫生的指導下服用。但是那一年他們的生活非常糟糕，以至於Ben沒有得到及時追蹤，自那以後一直服用Celexa，卻沒有找醫生調藥。
“之後事情急轉直下，”Ben說。他增重50磅，上課時注意力不集中，在學校和家裡大喊大叫，焦慮情緒高漲。他說:“我的行為變得更加咄咄逼人，反覆無常。”他會在半夜裡驚恐地醒來，在房間裡不停地打轉。他說:“如果我沒有服用藥物，情況不會像現在這樣升級。”他和他的父親發生肢體衝突。“我情緒崩潰，絕望地哭泣，有次甚至用拳頭在牆上砸出一個洞。”
看了5個臨床醫生，服用了5種藥物之後，Ben仍然昏睡，易怒和難以集中注意力。
印第安納州印第安納波利斯的精神科醫生David Posey說:“患者一旦開始服用藥物，往往會長期服用下去，卻不會真正去想想，這藥到底是否還需要，”他說，“標準建議是每年重新評估藥物，評估低劑量藥物是否有效，但這很難做到。患者家屬不願意停止服用某種非常有效果的藥物。”
Jeste說，經常有人帶著一長串藥物清單來到她的診所。但由於沒有電子病歷和完整的病史，她和同事們只好試著猜測每種藥當初是為什麼開給患者的，當初打算解決什麼問題，以及是否有效。然後，每次只用一種藥，逐漸降低劑量。
Ben沒有足夠幸運遇到像Jeste負責任的臨床醫生。高中最後一年，他在課堂上睡著了，疲憊不堪，只好退學。“與此同時，我的父母也在鬧離婚，”Ben回憶說。“那時候生活陷入一片混亂，我失去了所有支持，所有生活規律，我開始住在車裡。”
他開始吸食大麻，他說大麻與SSRI抗抑鬱藥的結合使他亢奮。但這在有些方面也幫了他。他說:“大麻比藥物更能幫我變得社會化。”Ben說，大麻幫他最終認識到藥物作用的起伏規律，他所服用的精神藥物也同樣影響著他的情緒，儘管影響的速度更慢。他說:“我突然間明白，也許我經常感覺的一些週期性問題與我服用處方藥的頻率一致。”
21歲時，他決定戒掉所有的藥物，包括處方藥和娛樂性用藥。同年，他被診斷患有自閉症。現在，當他憤怒，情緒亢奮時，他說那就退後一步，呼吸，牆上再也沒有洞了。現在他每週跑步6天，這讓他感到平靜、專注和頭腦清醒。他的自閉症可能引發了他最初的喜怒無常和攻擊性，但他說是那些藥物才讓他陷入了混亂。
如何解除用藥的窘迫
組合用藥並不總是壞事。對於那些生活受到嚴重干擾，或對自己或他人構成危險的孩子，這可能是唯一的解決方法。
Phoenix就是這樣一個孩子。“他就是一個小龍捲風，”他的母親說。2007年初的一天，他的日託機構給他母親打電話，讓她早點去接孩子，因為他在搗亂，無緣無故地敲桌椅。有一天下午他跑掉兩次，一次是在回家的路上，第二次又爬出了臥室的窗戶。警察巡邏隊在一條繁忙的四車道公路隔離帶發現了他，他穿了兩條車道進了隔離帶！而他那時才4歲。
Phoenix的母親Sally說，他從小就是個難纏的小傢伙。當他情緒不穩發脾氣時，他就會使勁兒打他哥哥，非要把他打傷，而哥哥也患有自閉症。“他有一股子邪勁兒。”她說。為了保證兩個男孩的安全，她知道必須幫兒子控制住怒火。
到2009年的時候，Phoenix醫生的辦公室已經更換了兩次精神科醫生。新精神病學家把Adderall換成了 lisdexamfetamine(Vyvanse)。之後，血液檢測顯示，Phoenix患男性乳房過度生長的風險較高——這是Risperdal的一種嚴重但罕見的副作用——精神科醫生又將Risperdal換成了Seroquel。“這是一場災難，”Sally說。Phoenix從臥室的窗戶爬出來，在教室裡無法安坐，不斷地走出教室，並無端地攻擊他哥哥。沒有一種藥物組合可以緩解他的攻擊性和強烈的情緒波動。在他7歲的一天，Phoenix威脅殺死哥哥和哥哥的朋友，因為他們不跟他玩。Phoenix向他們扔磚頭，還拿著金屬管追趕他們。
後面兩個項目才是為自閉症兒童量身定做的，Phoenix終於得到了他急需的幫助。他12歲時開始了第三個項目，並開始服用一種新的抗精神病藥，叫做再普樂(Zyprexa)，這個藥物通常用於雙相情感障礙。他13歲時，醫生終於在第四個入院項目中偶然發現了一個藥物組合，該組合似乎是成功的處方：olanzapine, valproic acid, guanfacine 和atomoxetine。Phoenix在家裡過週末，但平時住在附近的一個社區裡，那裡可以得到他所需要的行為矯正和社區支持。“第一次感覺到他回家陪伴我們是一種享受，雖然很短暫，但是我們能不時地捕捉到本真的Phoenix。”Sally說。
但Zyprexa再普樂的常見副作用是體重增加；這藥使Phoenix變得飢腸轆轆。她說:“週末他在家的時候，凌晨3點就把冰箱一掃而光。”在一年的時間裡，這個之前瘦得皮包骨的孩子體重增加了將近100磅。他的母親說:“如果你在他身上插一根針，他看起來就會爆開。他坐著都呼吸困難。我們得讓他停藥。”於是他的醫生給他戒掉了Zyprexa，然後給他服用了一種又一種無效的抗精神病藥，最後發現喹硫平(Seroquel)是有效的。
如今，15歲的Phoenix正在服用四種藥物，並且已有一年多保持穩定，情緒也平穩。“攻擊性消失了，”Sally說。他的幽默感出現了，可以和家人坐在一起看電視節目，或者討論他在新聞上看到的東西，還發展出了同理心。現在，當在校的孩子發生和他之前一樣的不良行為時，他會告訴哥哥。“他對哥哥說´我欠你和媽媽一個道歉。´ ”Sally說：“他可以通過別人的眼睛看到這個世界，這讓他大開眼界。看得出來，他很開心。希望在晴空萬里的某一天，他會在廚房裡說：媽媽，我愛你。他一輩子都沒說過這句話。”
當出現新症狀時，改用其他藥物的誘惑讓人難以抗拒，尤其是因為複雜的服藥歷史會讓家庭首先考慮藥物。但有時解決方案要簡單得多。
去年秋天，Phoenix開始在中午的課上睡覺。他早期的一種藥物也有類似效果——昏昏欲睡，有一次他在一家繁忙的餐館吃午飯，竟然給睡著了——所以Sally很擔心。這種現象是因為某種興奮劑藥效消失?還是因為某種藥物突然產生了新的副作用?她最不想做的事就是調整他本已經被精心調整過的藥物組合。
在送Phoenix去做評估之前，她做了一些暗中調查。“我買了一個Disney Circle，”她說。“這是我這輩子花過的最值得的100美元。”該設備監控並設置其家庭Wi-Fi網絡。設備監控發現Phoenix半夜起床，玩幾個小時電子遊戲。於是Sally把設備設置為限制夜間上網，突然之間，Phoenix又可以在學校裡保持清醒了。
“對孩子來說，服用一種以上的藥物並不罕見。問題是：人們是否只是摸索著試一點兒這藥試一點兒那藥，看看哪種藥有用——或者說這麼做理智嗎?”位於喬治亞州亞特蘭大的埃默裡大學馬庫斯自閉症中心臨床試驗主任Lawrence Scahill說。當作出謹慎而又明智的藥物決定時，每種藥物都有明確的靶點目標，這種情況下的藥物組合可以有明顯的好處。這種情況下，Scahill說，“這才是理性的組合用藥形式。”
Phoenix的道路，儘管蜿蜒曲折，卻讓他漸入佳境。他是一個多藥聯用的成功案例，顯示出當人們在足夠小心，耐心和關心的情況下嘗試組合用藥，可以為自閉症患者提供茁壯成長的機會。
文章引用的藥物說明
Risperidone （商品名：利培酮Risperdal）:
多種神經調質如多巴胺和五羥色胺的受體拮抗劑。Amphetamine （商品名：安非他命Adderall）：
Aripiprazole（商品名：阿立哌唑Abilify）：
部分多巴胺激動劑，非典型抗精神病藥物。
Atomoxetine（商品名：託莫西汀Strattera）
抗膽鹼能藥物，用於帕金森病等。Citalopram （商品名：西普蘭Celexa）：
抗抑鬱藥，5羥色胺重攝取抑制劑。Guanfacine （商品名：胍法辛Intuniv）：
交感神經阻滯劑。Lisdexamfetamine（商品名：二甲磺酸賴右苯丙胺Vyvanse）：
右旋安非他明的前藥，中樞神經的強烈興奮劑。Melatonin：
褪黑激素松果體激素，促進睡眠。Metformin（商品名：二甲雙胍Glucophage）：
Olanzapine （商品名：再普樂Zyprexa）：
抗癲癇藥物。Ziprasidone （商品名：鹽酸齊哌西酮Geodon)：
Sertraline（商品名：舍曲林Zoloft ）：
抗抑鬱藥物，五羥色胺重攝取抑制劑。
翻譯：上海籠媽， 神經生物學博士
審稿：建麗，教育學碩士，中學心理輔導老師
文案校對：桂林毛豆媽，桂林泡泡媽
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