文 \掙脫枷鎖的囚徒
家裝殘留的甲醛是導致兒童白血病的罪魁禍首？
兒童白血病一直是一種引人關注的疾病。
一方面是因為它是兒童最常見的癌症，佔全部兒童癌症的三分之一；另一方面也是因為媒體對家庭裝修殘留甲醛導致兒童白血病“孜孜不倦”地渲染。
然而，甲醛導致兒童白血病這個家喻戶曉的生活常識卻從來就不是一項醫學常識，因為從來沒有科學證據證明家裝殘留甲醛可以導致白血病。
甚至，即使是接觸甲醛的工人長期職業暴露也不增加白血病的風險。
加利福尼亞大學聖地亞哥分校2015年發表的一項由美國國立衛生研究院資助的研究中，通過對生產或使用甲醛的10家美國工廠工人甲醛長期職業暴露與癌症死亡率之間研究得出的結論認為，甲醛暴露與白血病無關。
我們知道，癌症既是一種基因病，也是一種免疫缺陷病。
就是說，癌症的發生首先需要有的細胞基因發生致癌性突變變成癌症細胞。
但是，正常情況下，人體的免疫系統可以將這些癌變細胞識別為外來入侵者進行圍剿，直到徹底消滅。
只有在機體存在免疫缺陷時，癌症細胞才能躲過圍剿，不斷增生髮展成癌症。
癌症發生發展的這個過程通常需要幾年甚至更長的時間。
然而，國內有關家裝甲醛暴露導致兒童白血病的新聞往往說某兒童搬進裝修新家幾個月甚至僅有幾天就被查出白血病，卻將病因歸於甲醛。
顯然，這種說法犯了一個非常低級的邏輯錯誤。因而，甚至不需要太多醫學專業知識，就很容易識別這是一個拙劣的謠言。
到底是什麼原因導致兒童白血病？
與其他癌症一樣，兒童白血病的病因也無外乎遺傳與環境因素。
但是，具體來說，哪些才是兒童白血病真正的原因呢？
科學家雖然曾懷疑過很多環境因素跟兒童白血病有關。但是，到目前為止，唯一有證據並得到醫學界公認的因素只有一種，那就是電離輻射暴露。
重磅新聞：兒童白血病的病因密碼或已被破譯？
2018年5月21日，權威的自然綜述-癌症雜誌在線發表的一項綜述或者會改變醫學對於兒童白血病的認識。
在這項綜述中，從事兒童白血病研究40年的倫敦癌症研究所的作者通過對兒童白血病幾十年來的研究，特別是最近10年來的研究成果的綜合分析，不同尋常地使用了“一種因果機制”（A causal mechanism for childhood acute lymphoblastic leukaemia）這樣的標題，闡述了兒童白血病發病機制方面的成果。
總體上，作者認為，基於研究證據，兒童急性淋巴細胞白血病（是兒童白血病的主要類型，佔兒童白血病的絕大多數，幾乎就是兒童白血病的代名詞）的因果機制是多因素的，涉及遺傳易感性，感染模式，和其他風險調節因素。
具體來說，包括：
兒童白血病的遺傳易感性
兒童白血病的發生具有基因遺傳背景，相關的基因改變發生在產前。部分胎兒在子宮內的發育過程中，會發生幾種（主要有兩種）染色體損傷，這種損傷被認為是自發性的發育缺陷。這種基因損傷的結果是產生臨床上沉默的白血病前克隆——就是產生了發生白血病的“群眾基礎”，每20名活產嬰兒中就有一個攜帶有白血病基因。
但是，攜帶這些基因並不意味著一定發生白血病。
相反，即使帶有白血病基因，也僅有1%的機會最終發展成白血病。
這樣，整個人群中，一個人從出生到15歲，累積的患白血病風險僅有2000分之1 。
這同時也就意味著，環境因素在白血病發生髮展中起著更加重要的作用。
衛生假說的兒童白血病版——嬰兒期生活環境太乾淨增加白血病風險
“衛生假說”。幾十年來，科學家發現，在西方發達國家，哮喘、過敏性鼻炎、溼疹、一型糖尿病等過敏性疾病和自身免疫性疾病在兒童發病急劇增加。
深入的研究發現，這可能跟嬰幼兒期生活的環境過於“衛生”有關。
一名叫斯特拉坎的科學家通過對超過17000名出生於1958年的兒童23年的長期隊列研究觀察到，家庭中兄弟姐妹數量與花粉症的發病率呈反比關係，尤其是家中有哥哥姐姐的兒童更容易獲得保護。他因而得出結論認為，生命早期一定“暴露窗口”年齡接觸到由其他成員帶來的微生物的感染有助於預防過敏性疾病的發生。
因此，他在1989年提出“衛生假說”，認為生命早期生活環境太過衛生，減少一些微生物和寄生蟲的感染，將導致免疫耐受建立的缺陷，因而增加開發過敏性和自體免疫疾病的機會。
幾十年來，這一假說獲得了越來越多的研究證據的支持。
至於兒童白血病與感染的關係，早在在100多年前被關注到。後來的研究證明，在一些動物某些感染的確引發了白血病，這進一步增強了感染引發白血病的預期。
在人類，已知一些感染與某些癌症發生有關。比如，EB病毒與鼻咽癌，近年來頗受關注的HPV與宮頸癌，乙肝病毒感染與肝癌，以及幽門螺桿菌感染與胃癌等。
然而，科學家通過對很多微生物的測試發現，沒有任何一種感染與人類白血病的發病直接相關。
相反，研究發現，生命早期減少一些微生物和寄生蟲感染的機會，免疫系統得不到“鍛鍊”反而會觸發白血病基因，導致兒童白血病的發生。
而且，這並非僅是理論上的可能，而是得到大量流行病學研究的支持。
上世紀90年代英國的研究就發現，越早開始幼兒園集體生活的兒童與沒有上過幼兒園的兒童相比，白血病風險減少30%。
一個家庭中多個兄弟姐妹中的“老大”，出生後家中環境會更衛生，更少接觸一些微生物，與弟弟妹妹們相比，“老大”患白血病的風險就相對高一些。
研究還發現，自然分娩的嬰兒在生產過程中可以接觸母親產道的微生物，因而與要“衛生”的剖腹產嬰兒比較，自然分娩的兒童白血病風險降低。
同樣的，母乳餵養與奶粉餵養的兒童相比也增加接觸微生物的機會，因而兒童白血病風險也較奶粉餵養的低。
基於以上大量證據，科學家認為生命早期生長在太過衛生的環境，顯著增加白血病風險。
這堪稱兒童白血病版的“衛生假說”。
其他環境因素
當然，除了環境的衛生因素，觸發兒童白血病的其他環境因素還有很多，比如飲食等，在白血病發生中都起到一定的調節作用。
兒童急性淋巴細胞性白血病發病機制
綜合來說，兒童急性淋巴細胞性白血病的發生是在基因異常的遺傳背景下，通過以下兩步發生的：
第一步，胎兒在子宮內發育過程中發生幾種染色體損傷，變異，產生臨床上隱性的白血病前克隆，也就相當於產生了發生白血病的“群眾基礎”，將來的兒童白血病將從這些克隆中產生。
第二步，存在隱性白血病前克隆群體中的少部分（約?1％），對一種或多種常見感染的異常免疫反應觸發遺傳缺陷。這種情況發生在攜帶隱性白血病前克隆，並在嬰兒期存在某些感染暴露缺失產生的免疫缺陷的嬰幼兒中。
就是說，第一步子宮內發育中低端錯誤造就了白血病發生的潛在的基因缺陷；第二步生命早期生活環境太過衛生，沒有接觸到人類進化史上一直在接觸到的某些微生物或寄生蟲，因而免疫系統沒有經受應有的激發而產生一定的免疫反應缺陷。
兩者綜合作用，導致了兒童白血病的發生，這個時間點通常在2~5歲之間。
兒童白血病有望成為一種可預防性疾病
這項最新綜述的意義，不僅在於揭示了兒童白血病可能的真正的發生原因和機制。
更重要的在於使得兒童白血病成為了一種可以被預防的疾病，為我們今後預防和可控制這種癌症奠定了堅實的基礎，因為具有重大的意義。
當然，這也進一步證明，這麼多年來國內一直流傳的家裝甲醛暴露導致兒童白血病的說法是一種徹頭徹尾的謠言。
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