從阿司匹林到達比加群酯——常規凝血與血栓彈力圖在一個病例中的聯合應用
★案例經過★
某患者，女性，79歲，4月23日因房顫入院，之前服用阿司匹林100 mg QD，懷疑消化道出血，便潛血陽性，AA抑制率100%，ADP抑制率0%（注：AA抑制率<50%，提示阿司匹林的抗血小板作用不足；ADP抑制率<30%，提示氯吡格雷的抗血小板作用不足），凝血檢測結果PT12.0sec, APTT 27.2sec，TT17.9sec,Fbg 2.56g/L，D－Dimer 0.83mg/L（希森美康CS5100）；24日改為達比加群酯110mgBID，4月27日檢測AA抑制率24.5%，ADP抑制率9.3%，凝血檢測結果PT12.9sec， APTT 34.8sec，TT 115.0 sec，Fbg3.25g/L，D－Dimer 0.73mg/L。
5月3日出院，又於5月6日發現消化道出血嚴重而入院，血常規顯示血紅蛋白由4月23日的107g/l降到了5月7日的96g/l，凝血檢測結果PT13.8sec，APTT 75.0 sec，TT>150.0 sec，Fbg2.48g/L,D－Dimer0.23mg/L，期間便潛血持續陽性，達比加群酯用量減低，繼續觀察。
圖1患者AA抑制率的變化
圖2患者ADP抑制率的變化
★案例分析★
本案例中，患者在24日停用阿司匹林，改為達比加群酯，4月27日監測其AA抑制率由100%降至了24.5%，抗血小板作用由有效變為無效，說明患者對阿司匹林非常敏感，停藥三天（超過了阿司匹林的半衰期）即有明顯改變。由於患者一直未服用氯吡格雷，所以ADP抑制率持續為<30%。以上檢測結果與患者診療過程相符，也達到了醫生的預期效果。
患者入院時D－Dimer為0.83mg/L，說明該患者體內可能為高凝狀態，在服用達比加群酯之後APTT由27.2sec上升為34.8sec，TT由17.9sec上升為115.0sec,D－Dimer由0.83mg/L降為0.73mg/L，說明達比加群酯開始起效，而且藥物療效控制的較好。但是5月6日患者發現消化道出血嚴重時APTT由34.8sec上升為75.0sec，TT由115.0sec上升為>150.0sec,D－Dimer由0.73mg/L降為0.23mg/L，提示患者達比加群酯用藥可能過量，會有出血風險。可惜該患者在5月3日出院時未進行凝血狀態檢測，我們無法獲知其出院時的體內凝血狀況，如果當時對其進行一次凝血檢測，或許對該患者後續的診療會有所幫助。
★案例啟示★
2.雖然有專家認為達比加群酯安全性較好，但仍有出血風險，有文獻報道其導致患者消化道出血的風險高於華法令，所以需要對其用藥進行監測。
3.較好的達比加群酯監測實驗為dTT、ECT，但是這些檢測都不是檢驗科常規的凝血檢查。如何使用常規凝血檢測來監測達比加群酯的安全性呢？
4.TT對達比加群酯反應敏感，TT值的大小和達比加群酯藥物濃度有線性關係，但其對達比加群酯過於敏感，一般僅用於判斷達比加群酯是否存在。如果TT正常，提示未使用達比加群酯；有研究表明達比加群酯正常給藥,TT測定為正常的8-12倍升高（按本實驗室計算為104-252sec）。
5.APTT在服藥前後有所延長，對低血藥濃度不敏感，但對於臨床判斷抗凝過度有幫助。有研究表明服用達比加群酯12小時後(血藥濃度谷值)的APTT只有不到10%超過1.5倍的正常值上限，如果谷值時檢測高於正常上限2倍時，則提示出血風險增高。所以有專家認為APTT保持在1.5倍的正常值（60sec）內較為安全，APTT高於正常上限2倍（80sec）出血風險明顯加大。
6.PT和INR不適用於監測達比加群酯的抗凝活性。PT受達比加群酯的影響較小,且不同方法檢測的敏感性差異較大，儘管INR與達比加群酯的血藥濃度呈線性相關,但是敏感性較低,因此不適用於監測達比加群酯的抗凝活性。
7.以上實驗可以提供達比加群酯抗凝活性的評估信息,但不建議以單一試驗評估達比加群酯給藥後的抗凝活性。另外，達比加群酯的血藥濃度受腎功能、體重、年齡等影響，而且具有一定的個體差異，需要結合臨床症狀、體徵和腎臟功能等綜合考慮患者的出血和血栓風險。
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