6月23日，我們接收了這樣一名患者，她的凝血四項是這樣的：
大便色黑！會不會消化道已經出血了？
急查的血液分析是這樣的：
沒錯，血紅蛋白量57g/L！刻不容緩，立即輸血，肌注維生素K 5mg，
6小時後複查凝血是這樣的：
次日血液分析是這樣的：
然而，這個患者給我們所有人敲了一個警鐘，那就是華法林監測和出血處理問題！
然而，“藥”無完“藥”，出血是華法林常見且危險的副作用，因此使用中，需要醫生時時通過患者國際標準化比值（INR）調整華法林的劑量，做到既發揮預期的抗凝效果，又不增加出血的風險。
需要提醒患者的是，華法林抗凝作用容易受到疾病、食物和藥物的影響，稍不注意，有可能打破原有的平衡，要麼造成抗凝效果不足增加血栓形成的危險，要麼引起抗凝效果過猛導致出血風險增加，那麼，如何維持華法林抗凝和出血之間的平衡，減少血栓和出血的風險呢？
一、華法林抗凝作用監測
華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量-效應關係在不同個體有很大差異，因此必須密切監測防止過量或劑量不足。
①監測指標：PT是最常用於監測華法林抗凝強度的指標，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同實驗室測定的PT經過凝血活酶的國際敏感指數（ISI）校正後計算得到的。INR可使不同實驗室測定凝血指標具有可比性。
②抗凝強度：應定期監測INR並據此調整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0~3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。TTR>60%的療效最佳。老年患者應與一般成年人採取相同的INR目標值（2.0~3.0）。植入人工機械瓣膜的患者，根據不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險來進行抗凝。主動脈瓣置換術後INR目標為2.0~3.0，而二尖瓣置換術後建議INR目標為2.5~3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5~3.5。
由於老年患者華法林清除減少，合併其他疾病或合併用藥較多，應加強監測。合用可能影響華法林作用的藥物或發生其他疾患，則應增加監測頻度，並視情況調整華法林劑量。長期服用華法林患者INR的監測頻率受患者依從性、合併疾病、合併用藥、飲食調整以及對抗凝藥物反應的穩定性等因素影響。
二、劑量調整
一次INR輕度升高或降低可以不急於改變劑量，但應尋找原因，並在短期內複查。許多研究證實，INR超出目標值範圍明顯增加不良事件。但單次INR超出範圍，不良事件的發生率相對較低。如果兩次INR位於目標範圍之外應調整劑量。可升高或降低原劑量的5%~15%，調整劑量後注意加強監測。
華法林劑量調整幅度較小時，可以採用計算每週劑量，比調整每日劑量更為精確。
①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓[血壓≥160/100 mmHg]；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動性消化性潰瘍；⑥兩週之內大面積缺血性腦卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。
四、INR異常升高和/或出血併發症的處理
華法林引起的出血與INR數值密切相關。若是INR小於3.0時發生出血，輕者（如皮下瘀斑、牙齦出血）加強監測外不需要特殊處理，稍重者（如肉眼血尿）經短期減量或暫停服藥1-2次後絕大多數出血即得到以控制，出血控制後可恢復使用，如果出現腦出血或者眼底出血，則必須停藥。
INR大於3.0時的處理措施參見下表
INR異常升高或出血時的處理
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