汪昂在《本草備要》中指出黃芪“無汗能發，有汗能止”。張元素也說過黃芪“無汗則汗之，有汗則止之”。“知其要者一言以終”，筆者認為，黃芪所有功用都源自其核心功效“治肌表衰弱”，“無汗能發，有汗能止”只是其中一例。
黃芪之“有汗能止”
“有汗能止”較易理解。如《湯液本草》稱黃芪“治氣虛盜汗並自汗”。包亦林《世醫得效方》設玉屏風散，以黃芪 180 克，白朮、防風各 60 克，研細末。每服 6 克，每日 2 次，治表虛自汗惡風。關於玉屏風散諸家有不同意見，但對於黃芪止汗則無異議。秦伯未在《謙齋醫學講稿》中寫到：某男，67 歲，經常感冒，往往一二月接連不斷，症狀僅見鼻塞咳痰，頭面多汗，稍感疲勞。曾服玉屏風散，半個月無效果。用桂枝湯加黃芪，服後自覺體力增強，感冒隨之減少。同樣用黃芪而收效不同，理由是桂枝湯調和營衛，加黃芪固表，是加強正氣以御邪。玉屏風散治虛人受邪，邪戀不解，目的在於益氣以祛邪。一般認為黃芪和防風相畏相使，黃芪得防風，不慮其固邪，防風得黃芪，不慮其散表，實際上散中寓補，補中寓疏，不等於扶正固表。正因如果本無表邪，常服防風疏散，反而給予外邪侵襲的機會。以上是關於黃芪固表時的配伍問題，接下來談黃芪固表中的緩急問題，嶽美中先生對此有深刻體會。他曾說：“我往年嘗以玉屏風散做湯用，大其量，治表虛自汗。3~5 劑後即得汗收的效驗。但不日又復發，再服再效，再復發，似乎此方只有短效而無鞏固的長期作用。後見我院蒲輔周老醫師治療這種病症，用散劑每日服 9 克，堅持服到一個月，不獨汗止，且療效鞏固，不再復發。我才恍然悟到表虛自汗是較慢性的肌表生理衰弱症，想以藥力改變和恢復生理，必須容許它由量變達到質變，3~5 帖湯劑，豈能使生理驟復？”
《神農本草經》將黃芪列為上品，謂其“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風，癩疾，五痔鼠瘻，補虛”，這應該是“無汗能發”的最早論述。《內經·素問·陰陽應象大論》雲“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”。“癰疽久敗瘡⋯⋯大風，癩疾，五痔鼠瘻”都是“在皮”、“有邪者”，“汗而發”當為正治。
黃芪之“無汗能發”
以“無汗能發”的思路使用黃芪，歷代不乏名方。如《備急千金要方》大棗湯，以黃芪四兩，麻黃五兩，附子一枚，甘草一尺，生薑二兩，大棗十五枚，上六味，以水七升，煮取三升，每服一升，日三服，治歷節疼痛；《太平惠民和劑局方》神效托里散，以黃芪、忍冬草各五兩，當歸一兩二錢，炙甘草八兩，上為細末，每服二錢，酒一盞半，煎至一盞，治癰疽發背、腸癰、奶癰、無名腫毒，焮作疼痛，憎寒壯熱，類若傷寒，不問老、幼、虛人，並皆治之；《本草切要》載一方，黃芪、當歸各二兩，漢防己三兩，金銀花一兩，煮酒飲之，治療遍身蟲癬瘡疥；《外科全生集》代刀散，用炒黃芪、皂刺各一兩，乳香、生甘草各五錢，研細末，陳酒送下，每服三錢，立穿一切外症。《驗方新編》四神煎，用生黃芪八兩，川牛膝三兩，遠志肉三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服後覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散後，緩緩去被，忌風，治療鶴膝風，一服病去大半，再服除根，不論久近皆效。筆者常以四神煎加減，加入白酒後下，治療很多衰弱症表現為無汗者，如下肢動脈閉塞、體表頑固性潰瘍、銀屑病等，多數在 3 劑內見效。
黃芪核心功效在於“治肌表衰弱”
黃芪一藥，而有發汗止汗截然相反之功用，其理何在？鄒澍《本經疏證》指出防己茯苓湯中用黃芪“非止汗者，特能引營衛中氣，營衛中氣行，邪氣遂無以幹⋯⋯”嶽美中先生說 “黃芪治肌表衰弱，是從仲景用黃芪諸方歸納出來的。肌表組織之能力恢復⋯⋯”無汗是因為“肌表衰弱”，汗出也是因為“肌表衰弱”，黃芪的核心功效就在於“治肌表衰弱”，肌表“恢復”，則水去腫消；則無汗者得汗、汗多者汗止；則血痺得除；則肌力可復，等等。
張元素言黃芪“甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足一也；益元氣二也；壯脾胃三也；去肌熱四也；排膿止痛、活血生血、內託陰疽，為瘡家聖藥五也”，看似無所不容，實則未及本質。“黃芪是今日應用最廣泛的一種補藥，因為它應用最廣泛，所以有的人在臨床上應用得漫無標準，超出了它的應用範圍，這是不能發揮黃芪本來的長處的”，嶽美中先生所言之狀況如今依然。如果追究其造成之緣由，張元素怕難辭其咎。歷代本草書籍多羅列其末——配伍後的各種用途，而不究其本——“核心功效”，此風源遠流長，學醫者不可不知，不可不慎。
黃芪的應用
明白了黃芪的核心功效，使用黃芪便可脫卻有汗、無汗的羈絆。《金匱要略》防己黃芪湯，條文中明言主治“脈浮身重，汗出惡風”，但方後注中卻言“服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。”有學者提出《千金要方》卷八所載才為本方真面目：黃芪五兩，漢防已四兩，生薑、白朮各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。方後注為“服了坐被中，欲解如蟲行皮中，臥取汗”。從主治看本方證當有“汗出”，而從見效的標誌來看也當有“汗”。
此方證實際體現的是“汗出無效”和“汗出不勻”的兩種病理狀況。“汗出”之證從“汗”來解，這就提示了有汗的情況也能用發的思路治療。
作為“補諸虛不足”之藥，我們不僅要了解每類藥的共性，更要努力去掌握每味藥的個性，只有對於藥物的個性，即核心功效掌握得越深入，臨證才越能開出如經方般精煉，功用集中、不散漫的方子來。具體到黃芪，李東垣認為“黃芪與人參、甘草三味，為除燥熱肌熱之聖藥”，如果我們止步於此，開方子的時候只能三藥並用，不會分開來用。嶽美中先生卻能把這三味藥分開，他說“補中益氣湯之補脾胃的虛餒，乃方中參術的職事，黃芪是負鼓盪谷氣以充肌表力量之職責，東垣謂內傷者，上焦陽氣下陷為虛熱⋯⋯補中益氣湯之應用黃芪，仍未出仲景用黃芪之範疇，不過在視於方劑的組織法度與配合品味如何，而隨時發揮其振起肌表衰弱的能力罷了”。《醫宗金鑑》中描述更為精闢，“黃芪五物湯，治因虛召風，中人經絡而病半身不遂者⋯⋯此方君黃芪而補衛⋯⋯其功力專於補外，所以不用人參補內、甘草補中也。”黃芪補外，人參補內，甘草補中，說得何其明白。相對於經方中人參所補之氣陰，甘草所護之脾胃，肌與表的確都為“外”。識得此，則臨證處方中，黃芪與人參、甘草三味便可分可合了。（注：本文所引嶽美中先生言論均出自《嶽美中醫學文集》）
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