經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療冠心病的主要手段之一，特別是急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者。然而，PCI圍術期非口服抗凝藥物的選擇與應用直接決定手術的成敗，影響患者近、遠期預後。目前，國內可應用的圍術期非口服抗凝藥物，包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉和比伐蘆定。本文根據2018年發佈的《經皮冠狀動脈介入治療圍術期非口服抗凝藥物臨床應用中國專家共識》精簡重點，以供學習。
一、非口服抗凝藥物特點
1.UFH
UFH被廣泛應用於PCI圍術期抗凝治療已有近30餘年，迄今仍是我國PCI術中應用最多、高效、可靠的一線抗凝藥物，具有即刻起效、抗凝效果確切和廉價等優點。也是STEMI溶栓或PCI前最關鍵的基礎性治療，國內外指南均給予Ⅰ類推薦。
2.LMWH
由於依諾肝素是循證證據最充分的用於PCI圍術期抗凝治療的LMWH，故本共識中LMWH僅推薦依諾肝素。依諾肝素也是目前國內外指南唯一推薦的用於ACS患者PCI圍術期的LMWH，廣泛適用於STEMI和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者。然而，目前臨床中依諾肝素的使用存在很多不規範，如抗凝啟動不及時、用量不足等，易導致導管內血栓和支架內血栓，因此需強調規範化使用依諾肝素。
3.磺達肝癸鈉
磺達肝癸鈉不能抑制血小板的聚集，也不與血小板因子4相互作用，臨床罕有肝素誘導的血小板減少症（HIT）發生。其半衰期為17小時，有效作用時間可維持24小時。
4.比伐蘆定
比伐蘆定是新型直接凝血酶抑制劑。與UFH或LMWH相比，比伐蘆定與凝血酶可逆性結合，對遊離型及結合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板，不與血漿蛋白結合，不引起HIT，藥代動力學呈線性。但其價格較高，並因半衰期較短且與凝血酶呈可逆結合，早期停藥易引發急性支架內血栓（AST）形成。
二、非口服抗凝藥物臨床應用建議
應根據患者的臨床表現決定最佳抗凝強度。與接受擇期PCI的穩定性冠心病（SCAD）患者相比，ACS患者PCI圍術期需要較高強度的抗凝治療，建議STEMI患者在平衡缺血、出血的基礎上，一經診斷，即刻啟動抗凝治療。
1.穩定性冠心病（SCAD）
SCAD包括慢性穩定性勞力性心絞痛、ACS後穩定期、無症狀型心肌缺血等，PCI圍術期抗凝推薦詳見表1。除非存在其他抗凝指徵，PCI後建議停止抗凝治療。
表1：SCAD患者PCI圍術期抗凝治療的推薦
2.NSTE-ACS
NSTE-ACS包括不穩定性心絞痛和NSTEMI，兩者發病機制和臨床表現相似，而嚴重程度有所不同。對此類患者應在早期進行危險分層，依據患者情況選擇治療策略。對接受PCI的NSTE-ACS患者圍術期抗凝治療推薦見表2。
表2：NSTE-ACS患者PCI圍術期抗凝治療的推薦
3.STEMI
STEMI患者由於冠狀動脈內血栓形成導致急性冠狀動脈閉塞，起病急、病情重，應儘早開通梗死相關動脈，恢復心肌灌注。直接PCI和溶栓後PCI圍術期抗凝治療的推薦詳見表3。
表3：STEMI患者PCI圍術期抗凝治療的推薦
三、特殊人群的應用
1.慢性腎病患者
（1）依諾肝素：腎小球濾過率（eGFR） 30~89 ml/min患者無需調整劑量，用藥期間應嚴密監測出血風險；eGFR<30 ml/min患者不用負荷量，應用1 mg/kg皮下注射，1次/天。
（2）磺達肝癸鈉：禁用於eGFR<20 ml/min的患者；eGFR 20~30 ml/min的患者，推薦劑量為1.5 mg皮下注射，1次/天；eGFR 30~50 ml/min的患者，根據藥代動力學模擬結果可考慮使用1.5mg 皮下注射，1次/天。
（3）比伐蘆定：eGFR 30~89 ml/min的患者無需調整劑量，一次性0.75 mg/kg，隨後1.75 mg·kg-1·h-1； eGFR<30 ml/min的患者應減少給藥劑量，一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨後1.0 mg·kg-1·h-1；血液透析的患者，一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨後0.25 mg·kg-1·h-1。
2.老年患者
（1）依諾肝素：年齡<75歲：起始給予30 mg靜脈負荷量，隨後1 mg/kg皮下注射、1次/天；年齡≥75歲：停用起始負荷量，直接給予0.75 mg/kg皮下注射，2次/天。
（2）無腎功能受損的老年患者（≥75歲）無需調整磺達肝癸鈉和比伐蘆定的劑量。
3.HIT及HIT高危人群
建議採用比伐蘆定進行PCI圍術期抗凝。
4.心臟機械瓣膜置換術及心房顫動需要口服抗凝藥物的患者
（1）擇期PCI患者圍術期無需停用口服抗凝藥，以避免橋接治療帶來的額外出血和缺血風險。對於國際標準化比值（INR）>2.5的患者，PCI圍術期無需給予額外的抗凝藥物治療；INR≤2.5的患者，PCI中應用UFH靜脈注射50~70 U/kg。此外，除非緊急情況，應避免使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）。
（2）建議直接PCI患者圍術期不停用口服抗凝藥，且應補充非口服抗凝藥物。推薦使用比伐蘆定，其出血風險小於UFH或LMWH。如術前應用直接Ⅹa因子抑制劑，應優先使用依諾肝素。此外，除非緊急情況，應避免使用GPI。
來源
中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會.經皮冠狀動脈介入治療圍術期非口服抗凝藥物臨床應用中國專家共識.中華心血管病雜誌 2018 年6月第 46 卷第6期.
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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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