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“與其說是爭議，不如稱之為探討，在這個新舊交替的時代，我們正在尋求更好的解決方案。”
整理丨徐徐
來源丨醫學界心血管頻道
前段時間，2019年美國房顫管理指南頒佈後，《醫學界心血管頻道》第一時間邀請李毅剛教授對其進行了精彩解讀，但是有位讀者對於雙聯和三聯治療的方案提出了疑問：
抱著有疑必答的使命，《醫學界心血管頻道》特別邀請了復旦大學附屬華山醫院羅心平教授，圍繞房顫合併冠心病患者的治療方案進行深入探討。
（視頻版↓↓↓）
01
抗凝+抗血小板，
出血/缺血的平衡點在哪？
冠心病和房顫，可謂是“狼狽為奸”的典範。冠脈造影顯示明顯狹窄的患者房顫發生率佔0.6%~0.8%；急性心肌梗死者房顫發生率佔10%~15%[1]。研究顯示，我國32.4%的房顫患者合併冠心病，與此同時冠心病會顯著增加房顫患者1年後急性冠脈綜合徵（ACS）事件風險[2]。
但是在用藥上，兩者又有所差異。冠心病患者應予以抗血小板藥物，預防以血小板聚集為主的動脈血栓；房顫患者則需予以抗凝治療，預防以凝血因子和纖維蛋白網為主的靜脈血栓。對於冠心病+房顫的患者，就不得不考慮兩藥甚至三藥聯合治療的情況。
“對於冠心病合併房顫的患者，在抗血小板治療的同時必須兼顧抗凝治療。”羅教授道。
毋庸置疑的是，在這個治療過程中最大的絆腳石就是“缺血”和“出血”兩大風險。
羅教授將這個治療過程形象地比喻為”走鋼絲“——治療不足，會導致血栓栓塞；治療太過，則會導致腦出血、消化道出血等，這個平衡點須因人而異。
“每位患者的病情不同，對於藥物的反應性也有所差距，也就是說，在治療用藥問題上並不存在所謂的‘萬能公式’，臨床上必須對每位患者進行具體評估。”羅教授如是說。
02
對於合用口服抗凝藥及抗血小板藥的時長，臨床上一直存在爭議。尤其是部分患者可能”身兼數疾“，羅教授表示，不少患者可能既植入支架、又存在房顫、還可能換過心臟瓣膜或既往有深部靜脈血栓，其聯合治療方案尚存在一些爭論。
首先，是選擇雙聯還是三聯治療方案；其次，治療時程是3個月，還是1年？各個指南的答案似乎都不太一致。
羅教授指出，要解決這個問題，應從以下幾個方面考量：
1.血管病變情況：穩定性冠心病 or ACS
ACS 包括不穩定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），與穩定性冠心病相比，ACS合併高危斑塊，發生支架內血栓形成及早發ACS的風險要更高。因此，這兩類患者的治療策略有所差異。
2016年中國經皮冠狀動脈介入治療指南[3]推薦，對穩定性冠心病合併房顫的中低危出血（HAS-BLED≤2）患者，三聯治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）至少1個月，隨後雙聯治療（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝藥物）持續至1年（IIa，C）；ACS合併房顫時三聯抗栓6個月，隨後雙聯治療持續至1年（IIa，C）。
2016年歐洲心臟學會（ESC）房顫管理指南[4]推薦，穩定性冠心病、房顫有卒中風險的患者，在支架術後三聯治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）1個月（IIa，B）；ACS患者三聯治療（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝藥物）1-6個月（IIa，C）。
值得一提的是，對於植入支架的房顫合併ASC的患者（CHA₂DS₂-VASc風險評分≥2），2019年美國心臟協會（AHA）房顫管理指南[5]建議使用P2Y12抑制劑和調整劑量的維生素K拮抗劑（VKA）雙聯治療而非三聯治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑+口服抗凝藥）（IIa，B-R）；對於既往因ACS植入支架、卒中風險增高而考慮三聯治療的房顫患者，可在4～6周後考慮向雙聯治療（P2Y12抑制劑+口服抗凝藥）過渡。
2.血栓栓塞和出血風險
目前，多數指南推薦房顫患者使用CHA₂DS₂-VASc積分評估血栓栓塞的風險，並在初始抗凝治療前建議使用HAS-BLED評分進行出血風險評估，HAS-BLED評分≥3分的患者在治療過程中需特別謹慎且定期複查。
對於臨床上常見的因冠心病植入支架的房顫患者，羅教授結合自己的實踐經驗，建議結合栓塞和出血風險評估選擇治療方案：
1.高栓塞風險的患者三聯用藥時間至少3-6個月後改用雙聯用藥；
2.栓塞危險程度中等，出血風險較大的患者，三聯用藥4周左右可改用雙聯治療1年，再次進行評估；
3.栓塞危險程度低的患者，應儘量縮短三聯用藥時間，甚至不用，起始治療即可選擇雙聯治療，同樣能達到較好的抗凝效果。
表1：CHA2DS2-VASc評分
表2：HAS-BLED評分
3.植入支架情況
此外，患者植入支架的數目、口徑、尺寸以及部位都會影響到治療決策。
“如果患者具有多種高危因素如糖尿病、抽菸、肥胖等，同時植入了3-4個口徑較小、尺寸較大的支架，則很容易發生栓塞事件。尤其是主幹部位植入支架的患者，一旦發生栓塞事件，死亡風險極高！”對於這類患者，羅教授建議在評估出血風險後適當加大抗凝強度。
“這並不能稱之為‘爭議’，而是諸多治療方案的'切磋‘。目前，抗凝領域正處於‘新舊交替’的時代，圍繞如何更好地應用新型口服抗凝藥，很多專家都提出了相應的解決方案，我們期待在這些方案結合臨床實踐能探尋到對患者最有益的治療模式。”羅教授評價道。
03
2019 ACC會議，
冠心病+房顫的抗凝會有啥變化？
2019年3月16-18日，第68屆美國心臟病學學會（ACC）年會將在美國新奧爾良盛大開幕！據官網報道，今年ACC會議將發佈1部指南、21項最新臨床試驗（LBCT）、15項特色臨床研究（FCR），今年有哪些值得關注的內容呢？
羅教授表示，自己一直致力於動脈粥樣硬化和心律失常方面的研究，因此他今年ACC會議的三個關鍵詞分別是“動脈粥樣硬化”、“栓塞”和“出血”。
巧合的是，冠心病合併房顫的治療方面，今年的LBCT會場將在3月17日公佈 AUGUSTUS試驗主要結果（房顫合併急性冠脈綜合徵和/或PCI患者中，評估阿哌沙班vs維生素拮抗劑、阿司匹林vs安慰劑的安全性，是一項開放標籤的2 x 2隨機試驗），這會對未來的治療方向產生什麼影響嗎？
羅教授稱這需要從三個方面進行評估，一是阿哌沙班相比於其他已上市的新型口服抗凝藥的獲益程度如何；二是這種治療方式如何開展，是否具有可行性；三是這種治療方案是否會增加/減少患者的出血風險。
最後結果如何，讓我們拭目以待！《醫學界心血管頻道》將持續跟蹤報道，對於感興趣的臨床試驗歡迎留言評論~
參考文獻：
[1]實用內科學
[2]Shinya Goto,et,al.Management and 1-Year Outcomes of Patients With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease: Results From the Prospective GARFIELD-AF Registry. J Am Heart Assoc. 2019.
[3]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組, 中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J]. 中華心血管病雜誌, 2016, 44(5):382.
[4]AtrialFibrillation 2016 (Management of) ESC Clinical PracticeGuidelines.European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
[5]CraigT. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation. Originally published 28 Jan 2019.
專家簡介
羅心平教授
羅心平，主任醫師、教授、博士生導師，復旦大學附屬華山醫院心內科副主任，歐洲心臟病學會（ESC）會員，中華醫學會上海心血管病分會常務委員，中華醫學會心臟起搏與電生理學會會員，中國中西醫結合學會心血管分會委員，上海市中西醫結合學會心血管分會副主任委員。擅長：心臟病介入治療，特別是難治性心律失常的射頻治療（心動過速、心動過緩、暈厥、心慌心悸等）、起搏器治療、以及冠心病支架手術。
- 完 -
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