2018-08-19 16:55 | 都市快報微信公眾號
今天是醫師節推出醫師節特別合輯，感謝那些拯救過我們生命安慰過我們心靈的白衣天使。這裡的每一篇報道，都是曾經引起巨大反響的故事。
黃曼主任在ICU探查患者
搶救危重患者的主戰場在重症監護室（ICU）。這兒像是患者在人間的最後一道門，離開這兒送到太平間走向死亡，還是轉到普通病房繼續活下去，只在一瞬之間。這個瞬間是醫生的機會，能不能把患者搶回來，就看這個瞬間。
我是浙江大學醫學院附屬第二醫院綜合ICU（重症加強護理病房 Intensive Care Unit）主任黃曼。ICU的患者太脆弱，生死關頭，我們看到過太多生死離別、人間冷暖。
真實的病例比電影還驚險，用九死一生也形容不了搶救時的驚險。就像過年期間，科室裡搶救了好幾位危重流感患者，平時都是蠻健康的普通人，突然病重告危，患者和家屬誰受得了？說起來，都是酸甜苦辣五味雜陳。
一、
大年三十送進ICU
半小時就緊急上了ECMO
ECMO機器
有一個病例是大年三十來的，姓王，杭州人，57歲，身材壯實。他家離浙醫二院濱江院區很近，開車過來5分鐘。
我記得很清楚，2月15日，16：16，患者在家屬陪伴下到浙醫二院濱江院區急診求診。之前，患者在社區醫院配了抗生素，不見好，家屬逼著他來浙二。
來醫院時，已經胸悶氣急，去了急診。急診預檢發現他血壓極低，幾乎測不到。
立即轉入急診搶救室，患者氧飽和度很低，呼吸窘迫，口唇發紫，飽和度還在下降，馬上緊急氣管插管，上呼吸機。插管成功後，患者氣道里大量白色稀薄痰液都湧出來了。
其他指標也非常糟糕：心肌酶譜異常，心電圖左邊身體幾乎測不到心跳，心臟收縮功能下降，EF<30%（指心臟射血分數，正常值在50％以上），胸部CT顯示右肺下葉炎症。
初期懷疑為心梗，立即做心內科檢查，排除心肌梗塞和肺動脈栓塞。
診斷為急性暴發性心肌炎，首先考慮病毒感染引起，病毒性肺炎；多臟器功能衰竭（循環、呼吸和腎臟）。
這個時候，患者已經上了呼吸機，用上最高濃度的氧、極量的腎上腺素。即使這樣，還是維持不住正常的氧飽和和血壓。患者連出搶救室做CT檢查的條件都沒有。出搶救室就可能救不回來。
18：00，緊急送入綜合ICU。28分鐘後，上ECMO，全力搶救。患者進入ICU半小時就上ECMO（V-A ECMO，主要用來支持心臟功能），一方面是情況非常緊急，不上ECMO，直接面臨死亡；另一方面，患者家屬十分信任醫生，高度配合，家屬說，不管花任何代價都要把患者救回來。
19：00，ECMO成功建立。使用鎮靜、抗病毒、強心、神經保護等治療。但是沒有恢復正常心跳，監護儀上顯示心跳線呈“蠕動”狀，根本沒有自己的心跳。
患者身體底子還行，但有高血壓病史。他父親30多歲就走了，當時也是心臟的問題，懷疑是心源性猝死。
現在患者心跳一直呈蠕動狀，一邊做心肺復甦、一邊除顫、一邊上的ECMO，也就是體外心肺復甦，建立體外心肺循環，重建心臟泵的功能。再用呼吸機支撐，生命算是短時間穩住了。
我們醫療組好幾個醫生在患者床邊忙碌，有的輪流做心肺復甦，有的飛快調整ECMO數據，而我拿著除顫儀給患者除顫，要把正常心跳電回來啊，就像拿著兩個電熨斗，在患者胸口“砰”電一下，再看患者心跳，沒回來？再來一下！還沒有回來？繼續電！直到心跳穩定。
二、
生死關頭，醫生要站在家屬的角度去理解他們
並幫助家屬做出理性和正確的選擇
ECMO機器正在工作
像這位患者，家屬很配合治療，半小時之內上ECMO，這幾乎是我們科室上ECMO的最快速度。如果不是這麼快上ECMO，這位患者已經沒有救治機會了。
而過年之前，有位附近地級市的患者，因為家屬猶豫要不要上ECMO，差點救不過來。患者還是一位剛生了孩子的產婦。
過年前，杭州下了場很大的雪。雪天的第二天夜裡，當地醫院領導打電話過來，有位31歲的產婦，重症肺炎，妊高症，多臟器功能衰竭，病情危重。
我們科室立即組織會診小組，帶著ECMO機器出發。到當地醫院是凌晨兩點多，產婦呼吸窘迫，呼吸機支持，伴有嚴重休克。建議上ECMO。
產婦的老公聽說上ECMO費用一天一萬元，猶豫了。很遺憾，家屬不簽字，我們什麼也不能做。
回到杭州當天，當地這家醫院又來電話。患者病情進一步惡化，ECMO再次出發，這一次家屬不再猶豫，含淚簽字，但是患者上了ECMO，沒有條件轉運了，醫生護士留在長興協助搶救。
歷經十多天的搶救，危重症產婦的病情趨於相對穩定。如果不是兩次半夜去長興，如果沒有帶著ECMO，這位產婦可能已經離世。
生死關頭，患者和患者家屬沒有足夠的醫療知識進行科學判斷，事發突然，甚至連理智冷靜的思考都做不到。這個時候，醫患需要儘快建立彼此的充分信任，醫生要站在家屬的角度去理解他們，提出專業的建議，幫助家屬做出理性和正確的選擇。
三、
有機會就要救！
除顫13次，患者的心跳終於回來了
王姓患者在浙醫二院綜合ICU第二天，2月16日2：00。患者ECMO支持6小時後循環好轉。
很快又出現大問題，缺血缺氧，很多臟器崩潰。首先是腎衰竭，沒有小便，上腎臟替代治療（相當於人工腎）。
8：00，患者出現7次室顫及室速，繼續除顫！我記得很清楚，我給患者除顫13次。到後面，其他醫生護士都猶豫地看著我，我說，不要放棄，繼續搶救！
每次除顫，心跳都有一兩秒恢復，所以不能放棄，有機會就要救！除顫了13次，患者的心跳終於回來了。
當天九十點，用足藥物，患者的心跳才真正穩定下來。不過心臟的收縮功能非常差，EF值只有10%左右。但是，心跳從不動到蠕動，再到一點點心跳，大家都好高興，他終於有一點點自己的心跳了！
這時，又爆新問題，患者右下肢腫脹，可能存在遠端肢體缺血。
如果持續惡化，有兩個治療方案：一是遠端搭橋，把心臟的血直接供應到右下肢；二是截肢，保全身體的其他機能和臟器。
ICU聯合血管外科做大討論評估發現微弱血流，有保住血管的機會，經藥物保守治療，右下肢動脈搏動好轉，腫脹沒有惡化。
初期大起大落的階段過去，家屬從崩潰的邊緣緩過神來，他們問人救回來了，那腦子好不好呢？之前心臟停跳了這麼久，會不會救回來了，但是個植物人，永遠醒不過來？
我們可以很肯定地回答家屬，患者是有意識的。最初心臟停跳時，我們上了腦保護。ICU要做的事情很多，不光是維持住患者心跳呼吸，還要保護他的各個臟器，尤其是腦這個“總司令”。
在之前的急救過程中，我們把患者的腦損傷降到最低，在上ECMO48小時後，對患者做評估，他對外界刺激有反應，瞳孔有反應。說明腦功能沒有受損。
黃曼主任檢查ICU患者的瞳孔反應
四、
在ICU傳遞壞消息
比傳遞好消息難多了
在ICU，傳遞壞消息比傳遞好消息難多了，你要讓家屬接受信息配合治療，但是又不能絕望。他要理性地配合，如果崩潰，也配合不了。
如果對患者的病情沒有預見性，那患者家屬每天面對的就是一個個壞消息，每天都會崩潰。就好像這位患者，今天心跳保住了，但是腎不好；明天腎好起來，腿保不住。
要讓家屬跟著醫生做出正確的選擇，醫生肯定要比家屬對這個疾病了解的多得多。危重患者可能出現各種情況，你要想在前面，預知他可能出現什麼問題，提前制訂治療計劃，提前告知家屬，做好心理準備。
有預見性，要求醫生時刻把患者放在心裡。我經常說，ICU的醫生會有輕微的焦慮症。早上查房，患者還好好的，到中午可能就突發心衰、突發感染。我和科室裡的醫生說，我們下班了，得把患者一起帶著走，隨時在微信群裡關注自己的主管患者。
五、
醫學是侷限性的科學
任何一個救治環節出錯患者都可能失去生命
ECMO機器
第三天，2月17日，患者有熱度，最高39℃，肺感染加重。
第四天，2月18日，患者心臟收縮力明顯好轉，EF上升到30%-40%。但出現嚴重腹瀉，腸道菌群紊亂。
ICU看似很平靜，每位患者都戴著呼吸機，甚至ECMO，家屬不能進來探望，整個病區只聽得到機器“嘀嘀嘟嘟”的聲音。
其實患者每一刻都有危險。就像這位王先生，即使上了ECMO，有一點點差錯，他也可能有生命危險、腦損傷的風險、截肢的風險等。情況穩定後，怎麼下ECMO、什麼時候下，也是挑戰。
到了20日，患者上ECMO快一週，他的心臟、肺部超聲一天一個變化，心臟和肺都在慢慢好起來。我們很高興，每天都有進步。
家屬後來問我，你們醫生都說，ECMO是非常先進的治療手段，那是不是上了ECMO危重患者都能救過來？
我和家屬說，醫學是侷限性的科學，ECMO本身有多種併發症，風險最高的是出血，達到25%以上。
那危重患者、危重流感患者要不要上？我們醫生最直接的建議是，不上ECMO可能立即面臨死亡，ECMO是重症流感患者最後的“殺手鐧”。但ECMO不是萬能的，要找ICU技術精良、其他學科強大的綜合性大醫院，接受ECMO治療。
六、
生命在一次次無意的選擇中走向了截然不同的方向
我們所能做的是竭盡所能、敬畏生命
家屬穿著隔離衣進入ICU探望患者
在疾病面前，我們醫生儘自己所能去救治，但因為各種原因，並不是所有治療都能得到完滿的結果。
過年期間，有一位附近市區的甲流危重患者，請求我們去會診。這時我們濱江ICU有兩臺ECMO，都在使用中，沒法轉運。我不放心，加了患者女婿的微信。患者，63歲，年齡偏大，身體狀況不好，病情危重。我讓她女婿把新做的影像學資料發給我。
女婿把胸片發過來，當地的主治醫生說情況不太好。他在微信上問我什麼時候空，可以電話嗎？我在病房沒法及時回覆。等到晚上九點多，我回電話，他抱歉又心急，“打擾您的工作不好意思，但醫生說我岳母不太好，我真的很想轉過來。”
但ICU的ECMO實在調不出來，我很抱歉，想安慰他不知道怎麼開口。
後來，他給我發了兩次微信，從片子上看，患者的情況越來越糟糕。大概過了一週，他發給我一個表情，“哭臉”，“我的岳母過世了。依然謝謝您給我們的幫助……”
我給他打了電話，他哽咽道，“我很對不起媽媽，媽媽是因為照顧我女兒才得了甲流……我女兒得了甲流，媽媽身體不好，還要照顧孩子，被傳染的……她平時就很累了……我真的很對不起……”
我很難過，很遺憾，如果患者到我們ICU來，如果我們還有一臺ECMO，說不定能救過來。
作為醫生，我們沒有選擇的權利。
生命在一次次無意的選擇中走向了截然不同的方向。我們所能做的是竭盡所能、敬畏生命。
七、
進入ICU第6天撤離ECMO
患者處於清醒狀態，家屬擔心會失憶
ICU裡搶救爭分奪秒，所以醫生用上了電輪車，大家都叫它“風火輪”
王姓患者進入ICU的第6天，2月22日，ECMO撤離，保留呼吸機，患者處於清醒狀態，可以說話。
王先生出現“譫妄”。譫妄是一種急性腦綜合徵，表現為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。
王先生和我聊天，他說，“你們這艘船蠻先進，要多少錢？”他把ICU當成一艘船了……他借了我的手機給他愛人打，“你們有沒有到？我的船就要到碼頭了。”
為什麼出現“譫妄”？
患者之前生病，身體遭受很大的打擊，記憶混亂。雖然他插著ECMO和呼吸機，但後期，意識有時是清楚的，感覺到身上插滿管子，會驚恐、擔心，還能聽到醫生的話。時間和空間錯亂，擔心和焦慮疊加，導致他出現意識障礙。
進入ICU的第12天，我們要求王先生下地活動，家屬都覺得不可思議，當時這麼嚴重，才過十幾天，就可以下地了？儘早活動，是幫助患者儘早康復的手段，還能消除譫妄。
他家屬蠻擔心，會不會一直都這樣？會不會失憶？智力是什麼水平？
入院12天，王先生家屬陪了12天。ICU和普通病房不一樣，患者在監護室裡，家屬不能探望，所以我們和家屬說不用等在醫院，有事情打電話。但大部分家屬都選擇等在病房外。
病房有保安值守，隔離門上有兩塊長方形的玻璃，家屬們輪流扒著往裡面看，雖然除了長長的走廊，什麼也看不到。有時候護士醫生跑到病房去，家屬就十分緊張，“是在搶救幾床？”
八、
ICU是個試煉廠
誰對誰好，誰對誰不好，一看便知
家屬穿著隔離衣進入ICU探望患者。患者渾身插著管子，誰看了都心疼
我有時候在朋友圈感慨，ICU是個試煉廠，誰對誰好，誰對誰不好，一看便知。
大年初一，科室收治了另一位甲流重症肺炎接受ECMO病例。患者經濟條件優越。
患者老婆穿著相對樸素，從患者送入ICU病房起，她一直等在門外。
晚上，我好幾次看到她和衣躺在ICU的地上，身下墊著一塊布。後來，她搬來一張擔架床，面朝牆壁蜷縮著。我勸她找個賓館睡覺，她有點抱歉地說，“我不會影響你們搶救病人，一早我就把椅子和衣服收起來。”告訴她並不是趕她走，可是真的不用一直等在門口。
她說：“主任，這次可能是生離死別，我想離他近一點，大過年，他會害怕。”
一天兩天，一週兩週，她每天都在門口。患者送進來時氧飽和只有六十多，如果不是年輕，可能就撐不下去了。用上ECMO兩週左右，患者慢慢恢復。
有一天，我和他說話，“你現在的病好起來了，你知道在你病著的這十幾天，是誰陪在病房外面，一步也不肯離開？是誰拉著我的手，求我一定要把你救活？是你的老婆！她和我說，她願意付出一切代價，要你好起來。生死關頭，緊緊拉著你不放棄，才是真正愛你啊。你自己不能放棄。”
患者上著ECMO，閉著眼睛，說不了話。我看到他的眼角淌下兩行眼淚。
過了兩天，患者清醒過來，做清醒狀態下的ECMO。家屬探望時可以和他溝通。老婆探視結束，突然找到我說，“他怎麼了？我進病房，他揮揮手讓我走過去，他竟然張開手抱我！”
我說他的意識很清醒，我告訴他你一直等在門外。這時候，他老婆抽泣起來，“我們結婚十幾年，這幾年他幾乎不和我說話，今天抱我了……”
從那天開始，患者積極努力配合治療，他知道他不是孤軍作戰。
我蠻欣慰的，ICU是患者最接近死亡的地方，也是最有希望的地方。我們醫生救治了患者的身體，也能救治心靈，寥寥數語解開患者的心結，何樂不為？
九、
這是他這輩子吃過最好吃的餛飩！
患者出ICU，說明他已經逃出鬼門關了
第10天，2月24日，王先生拔掉氣管導管。
第11天，2月25日，王先生可以自己吃東西了。他說，“好餓好餓，很想吃東西。”我給他的愛人打電話，可以送一點好消化的東西來，比如面啊、粥啊。但是我看他等不了，嘴巴咂巴咂巴的，我就讓醫生去樓下超市買點東西。
醫生買了碗餛飩，王先生吃得磕磕絆絆，很慢，但是很開心。吃完，他說，這是他這輩子吃過最好吃的餛飩！
第16天，3月2日，元宵節。王先生轉出ICU，進入心內科普通病房。
王先生特別有意思，他總是問，“黃主任怎麼不來了，我不好的時候，說不出話，總是看著她在身邊走來走去。現在好了，她不來看我了，我還想給她拍拍馬屁，謝謝她呢！”
“黃主任你好狠啊，把我電除顫13次！還好沒有放棄治療！真的蠻感謝醫院，感謝醫生，還要感謝ECMO這麼先進的技術……”
王先生說話斷斷續續，說得急了，旁邊的監護儀“嘟嘟嘟”發警報，心內科的主管醫生不讓他說話。“我最後說一句，作為杭州人，幸福指數很高！”王先生用手指比了一個耶。
十、
患者和家屬請信任我們
我們是你們的“戰友” ！
黃曼主任和她的ICU團隊
患者出了ICU，就是其他科室的患者，我還在牽掛他們，但很放心也很開心。因為轉入普通病房，他們的病肯定是好了很多，穩定了，我替他們開心；有兄弟科室的醫生照顧他們，我放心。
怎麼不去看看這些患者？沒時間啊。
今年過年，我每天都在醫院裡。ICU裡患者比平時還多，其中有危重流感患者，也有下面醫院轉上來的患者。
對我們科室主任來說，過年過節不是放假，病人少了才是節。過年的時候，經常看到其他科室主任親自查房，科室裡的孩子們（指年輕醫生們）還小，孩子們年紀輕，家裡總有事。我們主任呢，家裡事情少一些。
患者家屬經常對我們說，“主任，你們醫生護士真辛苦啊，要注意體息。”
醫療工作是一份有責任感的工作，承擔的是生命的託付，那不是用金錢和回報來衡量。
醫生救死扶傷的成就感是任何職業給不了的。一位危重患者救治成功，醫生會獲得巨大的滿足感，好像奪得了一座座的獎盃，而這些獎盃承載著最厚重的生命。
面對患者和家屬的感謝，我們欣慰；就算沒有感謝，我們依然自我肯定，面對生命，我們儘自己所能，去救治去安慰。
醫生的職責是“有時是治癒；常常是幫助；總是去安慰”。“去治癒”需要豐富的科學知識和實踐積累。“治癒”是“有時”的，不是無限的。醫學不能治癒一切疾病，不能治癒每一個病人。
我們醫生儘自己所能，如果醫療過程中產生遺憾，那就是一個巨大的陰霾籠罩在心頭。
作為見慣了生死的ICU醫生，我勸大家聽醫生的話，面對疾病特別是傳染病，該隔離的隔離，該防護的防護，該配合的一定要配合。
患者和家屬請信任我們，我們和你們一樣，很想患者快點好起來，我們是你們的“戰友”，我們共同攜手對抗疾病。
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