CSC&QICC2018丨高潤霖院士：冠狀動脈介入治療進展

編者按：近年來，冠狀動脈（冠脈）介入治療領域發展迅速，新技術、新設備及新理念不斷湧現，為冠脈介入治療插上騰飛的翅膀。2018年9月7日，在CSC&QICC 2018年會的全體大會上，中國醫學科學院阜外醫院高潤霖院士回顧了2017~2018年冠脈介入治療的重要進展和理念。

穩定性冠心病的PCI——ORBITA研究的啟發與爭議

ORBITA研究是第一個在穩定性冠心病患者中進行的隨機假手術（安慰劑）對照的臨床試驗，其結果顯示，與假手術相比，PCI治療並不能顯著增加主要終點總運動時間（P=0.200）；但可明顯減少心絞痛發作、顯著改善心肌缺血。因此，其結果並不能否定PCI對穩定性心絞痛的價值。該研究的意義在於，其提示PCI治療對穩定性冠心病患者是安全的，且在生理學方面有效，能明顯減少由負荷超聲心動圖評價的心肌缺血負擔。

ORBITA研究結果一經發布便引發廣泛的爭論，支持者認為，鑑於該研究顯示，PCI在改變總運動時間方面與假手術相比無顯著差別，故PCI不應作為穩定性冠心病（至少單支病變）患者的一線治療選擇。但也有很多專家對該研究提出異議，認為該研究存在很多侷限性。首先，研究的樣本量較小；其次，研究入選的是單支病變患者且症狀較輕，其結果不能直接外推至其他冠心病患者。再次，總運動時間雖然對評價心絞痛藥物而言是金標準，但對評價PCI則不一定適宜，且研究中PCI明顯改善心肌缺血。最後，該研究中85%的假手術組患者在設盲期結束後進行了PCI治療。因此，對ORBITA研究結果要結合其他研究給予全面衡量。

對ORBITA研究進行生理學分層分析發現，基線FFR或iFR可預測心肌缺血改變。具體來說，FFR及iFR可預測安慰劑對照的PCI對負荷超聲積分所示的心肌缺血的影響，但不能預測PCI對症狀及平板運動時間的影響。

近年來，冠脈缺血的功能學即生理學評估指標（FFR、iFR）備受關注並得到指南推薦。2018年可謂是冠脈介入的生理學年。很多有關生理學指導的PCI治療相關臨床試驗結果發佈，讓大家對生理學指導的PCI的價值有了更深層次的認識。

FAME-2研究長期結果為FFR指導的PCI治療的優勢提供多項證據。其三年長期經濟效用分析結果顯示，隨時間延長，FFR指導的PCI治療能在提高患者生存質量的同時降低長期費用；5年長期隨訪結果發現，FFR指導的PCI治療可顯著降低MACE事件，尤其是心肌梗死及血運重建的發生率。

總之，對穩定性冠心病患者而言，生理學引導的冠脈介入治療可顯著降低長期的死亡、血運重建及心肌梗死事件發生率，能為患者帶來長期預後方面的顯著獲益；與藥物治療相比可降低心絞痛事件發生率、提高患者生存質量、減少急性血運重建、降低自發性心肌梗死事件發生率。此外，需強調的是，隨著隨訪時間的延長，生理學引導的介入治療的獲益越發顯著；且患者缺血越顯著，改善作用越明顯。

iFR、FFR_CT、定量血流分數（QFR）等新是生理學指標則為生理學指導介入治療提供更多可能和選擇。其中，iFR作為一種無需冠脈血管擴張藥物即可評價冠脈缺血程度的生理學壓力指標，已被DEFINE-FLAIR研究及SWEDEHEART研究證明其指導的PCI一年預後不劣於FFR指導的PCI。FFR_CT等基於冠脈CT影像獲得的FFR數值，可通過CT圖像常規採集，無需特殊處理或額外用藥。最新公佈的SYNTAX III REVOLUTION研究業已表明，FFR_CT可作為冠脈缺血生理學評估的重要工具，能為患者治療決策的選擇提供重要依據。QFR作為基於造影影像的FFR評估技術，已被四項前瞻性研究的薈萃分析證實，與FFR具有良好的相關性和一致性。

多支病變STEMI PCI時非梗死相關動脈處理策略

STEMI患者中，約40%~60%存在多支病變，多支病變患者中約70%~80%伴休克。與單支病變相比，多支病變會增加死亡、再梗死、支架血栓形成及心源性休克等風險。目前，多支血管病變STEMI的血運重建策略仍存爭議。臨床研究顯示，完全血運重建策略可減少缺血事件，但能否減少死亡這一硬終點仍不確定。未來，有必要進一步研究確定哪些病變能從中得到獲益，探討PCI的適宜時間。不過，根據某些研究結果及臨床實踐經驗，完全血運重建時一般以分期進行為宜。因為，分期PCI有助於減少對比劑引起的腎衰竭，允許抗血小板治療充分發揮治療作用，有助於促使非梗死相關血管的血管雲聰恢復正常。

對伴心源性休克的多支病變STEMI患者，基於CULPRIT-SHOCK研究結果，目前，一般推薦僅處理梗死相關動脈，必要時處理非梗死相關動脈的嚴重狹窄或閉塞。

總之，對多支病變STEMI患者，在選擇血運重建策略時要堅持不給患者造成危害的基本原則。

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