雖然抗生素適當使用時可以挽救生命，但抗生素也會傷害孩子。
作者丨廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
來源丨醫學界兒科頻道
一
娃又雙叒叕病了
“我家娃由於體質差，幾乎每個月都要生病一次。”寶媽阿燕談起這事，深深嘆了口氣。
“醫生經常都會處方抗生素。由於從事醫療相關工作，深知抗生素的危害。但對臨床知識相對欠缺，對於醫生處方的抗生素，心裡一直很糾結——吃，擔心藥物副作用和耐藥；不吃，又怕娃病情加重……”
筆者相信，糾結是否使用抗生素的不止阿燕一個，許多寶爸寶媽也會在孩子生病吃藥上糾結不已。其實，不僅老百姓糾結，有時候醫生自己都會糾結這個問題。
二
抗生素每年導致美國7萬次兒科急診
近日，美國疾控中心（CDC）在兒科感染病雜誌（J Pediatric Infect Dis Soc）報道稱，兒童的抗生素藥物不良事件導致美國近7萬次/年的急診科就診，佔所有藥物不良反應事件的46.2%。2/5的抗生素副作用發生於2歲及以下的兒童，86.1%為藥物過敏反應，如皮疹、瘙癢或血管性水腫。
圖一：兒童抗生素藥物不良事件導致美國每年7萬次急診科就診
研究報告主要撰寫人美國CDC的Lovegrove說，“對於父母和其他照顧孩子的人來說，這些發現提醒他們，雖然抗生素在適當使用時可以挽救生命，但抗生素也會傷害孩子，只能在必要時使用。”
同時，“對於醫療服務提供者來說，這些發現提醒我們，抗生素的副作用是很常見的，而且對兒科患者來說具有臨床意義和影響。”
研究人員發現：
2歲及更小的兒童發生藥物不良事件的風險最高；
阿莫西林是9歲及以下兒童最常使用的抗生素，其藥物不良事件的發生率也最高；2歲及以下，阿莫西林的藥物不良事件發生率最高；
磺胺甲惡唑/甲氧苄啶是10~19歲兒童最常見的藥物不良事件；
除了磺胺甲惡唑/甲氧苄啶之外，所有抗生素不良事件均為隨著年齡的增長，發生率下降。
圖二：美國不同年齡處方抗生素構成
早在本次報道之前，抗生素的濫用就已引起多方關注。
無論是兒科門急診，還是住院部，抗生素都是最常用的藥物之一。美國有研究顯示至少1/3以上的抗生素處方是不必要的。此前的研究，主要集中在減少抗生素的耐藥性上。然而，該研究表明，當臨床醫生決定治療方案時，這些長期的社會風險（耐藥等）並不總是優先考慮的。
Lovegrove坦言，“通過考慮對個體患者、臨床醫生、家長和護理人員的即時風險數據，可以更好地權衡抗生素治療的風險和益處。”
圖三：2011~2015年，美國兒童抗生素不良事件至急診科就診的研究報道原文
研究人員指出，該研究無法確定哪些抗生素處方是不必要或不合適的，因為沒有關於抗生素適應症、劑量和治療時間的數據。同時，由於該研究只包含“導致去急診科就診的藥物不良事件”，可能會低估了兒童因抗生素產生的不良事件的發生率，因為有一些不良事件不一定導致患者到急診科就診。
三
我國抗生素使用情況怎麼樣呢？
2004年8月，國家衛生部（現衛健委）頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出：我國抗菌藥物不合理應用調查顯示：每年約有三萬名兒童因不恰當地使用耳毒性藥物而造成耳聾，其中95%以上為氨基糖甙類藥物。
抗菌藥物的濫用還導致藥物資源的巨大浪費，1998年的一個統計表明，僅不合理使用第3代頭孢這一項，就使我國每年浪費衛生資源7億元。
湖北省15所三級甲等醫院常見病原菌部分監測資料表明：一些細菌的耐藥率已從1996年的1%上升到2002年的19%。
浙江省省級醫院1997~2000年間患者的調查研究，一些細菌的耐藥率已從4年前的14%上升到44.3%，而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對亞胺培南的耐藥率已從93%上升到100%。
圖四：兒科常見抗生素濫用引起的藥物不良反應
2010年，顧覺奮等對我國2004~2009年兒童使用抗生素的文獻進行分析發現，我國兒童抗生素平均使用率高達84.5%，明顯高於衛生部《醫院感染管理規範》中規定的抗菌藥物使用率應控制在小於50%的；我國住院患者抗生素使用中位數79%，與歐美國家20%~30%的差距十分明顯。
由於抗生素的使用，需要考慮患兒年齡、病程、疾病嚴重程度、血象、感染指標、影像學檢查及臨床表現 等多方面知識來判斷，目前並沒有統一的標準來確定是否使用抗生素。而不同的醫生，還受到其臨床經驗的影響，有些醫生經常處方抗生素，有些醫生則用得很少。
多數醫院兒科門診應用抗生素的途徑多為靜脈滴注給藥，抗生素佔兒童輸液量的97.3%。主觀上，醫院和家長雙方對濫用注射劑的危害均認識不足，習慣把靜脈給藥作為首選。但事實上，許多抗生素，如兒童常用的β內酰胺類抗生素更適合於口服，因為口服吸收緩慢，有利於維持有效的血藥濃度。
四
如何減少兒童抗生素的濫用？
抗生素的濫用，應該從國家及衛健委、醫院、醫生及患者四個層面來努力。
■ 國家及衛生管理部門
國家可效仿歐洲的藥品管理模式，要求藥品上市許可持有者提交試驗研究數據，並關注其上市許可的評價和變更，對於兒童等特殊病人，應特別註明兒科使用安全性相關信息的申請條款。
由於許多藥物缺乏兒童相關數據，兒科醫生用藥很多時候只是效仿成人的用法，缺乏相關的數據，造成用藥劑量、療程的差異，產生不良反應。因此，建議把兒科用藥開發計劃納入藥物發展計劃。加強對藥物的監測和宣傳教育，對新生兒、年幼兒及患有特殊疾病的兒童的用藥選擇，應給出官方的指導。
醫院應充分利用藥師資源，藥劑師介入、核實處方是否符合兒科抗生素使用規範的標準，評價藥物過敏性，藥品的相互作用和超劑量等問題。由藥師和質量控制人員不定期抽查醫生的病歷和處方，定期公佈不合理用藥，並進行針對性指導。此外，醫院應建立完善的抗菌藥物分級管理實施細則，並嚴格實施。
■醫生應嚴格把握用藥指徵
醫生應認真學習抗生素相關的法律法規（如《藥品管理法》、《藥品管理實施條例》等法律法規），及國家衛生部門頒發的抗生素使用指導準則（如《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《基本醫療保險藥品目錄》）。
努力做到：能用抗生素，也可以不用抗生素，就不用；能使用非限制級抗生素，就不使用更高級的抗生素；能用一種抗生素治療的，就不聯合應用多種抗生素；能口服抗生素，就不使用靜脈滴注用抗生素。
■加強家長的宣傳教育
臨床上，經常遇到有些患者要求使用抗生素，甚至認為，生病了不輸液就不會好，不使用“消炎藥”（抗生素）就不會好。醫務工作者應通過不同途徑，進行健康教育，宣傳合理使用抗生素，告知抗生素濫用的危害，減少家長對抗生素的依賴，使其對醫生的合理施治予以配合。
抗生素的濫用，已然成為一個全球性問題。近年來，我國越來越重視抗生素的規範使用，臨床上也嚴格限制抗生素的使用指徵，並根據不同等級的抗生素授權予不同級別的臨床醫生，大大降低抗生素的濫用。儘管如此，由於各種原因，抗生素的不規範使用依然很常見，抗生素的規範用藥任重而道遠。
參考文獻
1. Maribeth C. Lovegrove. US Emergency Department Visits for Adverse Drug Events From Antibiotics in Children, 2011–2015. J Pediatric Infect Dis Soc.2018 Aug 23
2.http://www.pids.org/news/649-antibiotic-side-effects-in-kids-lead-to-nearly-70-000-er-visits-in-the-u-s-each-year.html
3.王芸，顧覺奮。我國兒童抗生素濫用現狀概述。藥學與臨床研究，2010 Jun;18(3)
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