你聽說過“絲瓜瓤”肺嗎？
特發性肺纖維化(IPF)患者的肺被形象地稱為“絲瓜瓤”，肺組織上節了疤痕，失去彈性，變得像堅韌的絲瓜瓤一般。
IPF是一種病因不明的慢性進展性致纖維化性疾病，以中老年男性多見，預後較差。
鍾南山院士曾稱特發性肺纖維化是罕見病中的常見病。他說在兩院院士中就至少有3人得這個病，而其中有1位已經去世。
若這樣的疾病遇上合併症，對醫生則是更大的考驗。
北京協和醫院是疑難重症診治中心，呼吸內科專家徐作軍教授團隊總結了幾種特發性纖維化常見的合併症，現將三種較為多見的合併症的臨床處理方式介紹一下，為臨床醫生診治該病提供幫助。
1 合併肺癌
IPF患者肺癌的發病率高於普通人群，IPF是肺癌的獨立危險因素，但不同研究的IPF合併肺癌發病率差異較大。肺癌和IPF在病因方面存在一些共同點，但具體機制尚未闡明。
發生率＆高危因素:
Tomassetti等的研究發現，IPF合併肺癌的發病率為13%，其1年及3年累計發病率分別為41%和82%，中老年男性、吸菸、肺氣腫為其獨立危險因素；多數IPF合併肺癌無特異症狀，常在IPF隨診過程中被發現；腫瘤多分佈於胸膜下及雙肺下葉；鱗癌是最常見的病理類型。
手術：一系列回顧性研究顯示，對IPF合併肺癌患者，治療方式與腫瘤分期相關，早期肺癌手術切除可使患者獲益，但術中及術後死亡率更高。
放化療：晚期肺癌或術後復發者，放化療可能會導致IPF急性加重，療效並不確切，目前尚無推薦的治療方案。
抗纖維化藥物：吡非尼酮和尼達尼布的出現為IPF的治療打開了新局面，但二者對IPF合併肺癌的療效尚未知。Iwata等的研究顯示，IPF合併肺癌的患者在圍手術期使用吡非尼酮能夠降低術後IPF急性加重的發生率。近期也有學者證實，吡非尼酮聯合順鉑可用於治療非小細胞肺癌。Reck等的研究發現，尼達尼布對IPF和非小細胞肺癌均有明確療效，預期可用於二者共存的患者，但尚需進一步的前瞻性研究證實。
基於IPF合併肺癌的以上特徵，臨床醫生應提高警惕，儘早篩查，權衡利弊後選擇治療方案。
2 合併肺氣腫
臨床特徵:
IPF合併肺氣腫即肺纖維化合併肺氣腫(CPFE)，是IPF的一種特殊類型。該型好發於大量吸菸的中老年男性，活動後呼吸困難明顯。與單純IPF不同，其肺容積可保持正常，氣體彌散功能則顯著下降；胸部高分辨CT上以中上肺為主的肺氣腫及中下肺為主的肺纖維化常見。近年來，該病越來越受到臨床重視。美國加州大學舊金山分校和梅奧診所的一項研究，將胸部高分辨CT上肺氣腫達到10%及以上且合併IPF定義為CPFE（2017年慢性阻塞性肺病全球倡議認為該閾值以上的肺氣腫將導致患者出現症狀和病理生理改變），該研究發現8%的IPF合併CPFE，其死亡率與單純IPF無顯著差異。日本的一項研究發現,CPFE較單純IPF中位生存期縮短。這兩項研究結果不同可能與入組標準不同相關。此外，CPFE患者肺動脈壓逐年升高，CPFE合併肺動脈高壓者死亡率將明顯增加。
治療方面，單中心研究表明CPFE患者可能因呼吸道症狀而更早就醫，吸入性激素/長效β2受體興奮劑可改善其肺功能，能夠減少IPF急性加重的發生率。目前尚無CPFE的診療共識。
3 合併心血管疾病
高齡、男性、吸菸史是IPF和心血管疾病所共有的危險因素。與普通人群相比，IPF患者冠心病發病率明顯升高，可能與IPF患者纖維增殖過程中的某些細胞因子促進動脈粥樣硬化相關。冠心病會增加IPF患者的死亡率，因此疑診冠心病的IPF患者應積極進行篩查。
Nathan等研究發現，IPF患者胸部CT發現冠狀動脈鈣化提示冠心病的敏感度為81%，特異度為85%。鑑於IPF患者診療過程中均需定期檢查胸部CT，故可將胸部CT作為冠心病的初步篩查手段。
對大多數IPF合併冠心病的患者，均可行規範的冠心病二級預防，但放置冠狀動脈支架後需序貫長期抗血小板治療，可能不適用於擬進行肺移植的IPF患者。此外，IPF患者尤其是肺移植術後的患者，心律失常的發生率亦有升高，其中以房顫及房撲最為常見。
總之，IPF合併症的治療與普通人群有所不同，對部分合並症的早期診斷和治療能夠改善IPF預後，值得臨床醫生關注。
注:文中專業內容參考自北京協和醫院呼吸內科李珊，黃慧，徐作軍發表於《協和醫學雜誌》2018年3期的《影響特發性肺纖維化治療和預後的常見合併症》.
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