近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。是重要的法律證據，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證責任。《醫療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫療護理活動中唯一的舉證資料。在醫療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。
要求歸入病歷的護理文書
- 體溫單
- 醫囑單
- 護理評估單、
- 患者入院告知書
- 健康宣教單
- 護理記錄單
- 手術護理記錄單、手術病人交接記錄單
- 風險評估單
- 產程觀察記錄單、產程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單
規範護理文書書寫的重要性
1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。
2.規範的護理記錄是維護護患雙方合法權益。
3.規範護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。
4.規範護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。
5.規範護理記錄規範了護士的行為，提高了護理質量，保障了護理安全。
6.規範護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。
護理文書書寫原則
客觀：
就是將病人所患疾病實實在在的反映出來
真實：
是把對病人的觀察、護理措施用醫學術語描述，真實記錄，杜絕偽造記錄！！
準確：
指記錄的時間、內容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴
及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性。
完整：
楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄後籤全名。
護理文書書寫的基本要求
使用中文和醫學術語；護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；書寫過程中如出現錯字時，應當用同色筆雙橫線劃在錯字上，正確書寫，每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
數字、時間、姓名禁止修改。
記錄日期統一採用公曆制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄採用24小時計時制。如2014.1.10 16:00
護理記錄中出現的數字均用阿拉伯數字書寫，不要用漢字。但護理級別應用漢字，如二級護理。
護理文書應當按照規定的內容書寫，書寫人員應當籤全名。
實習、進修、未註冊護士書寫的記錄要有有資質的帶教護士審閱、修改並復簽名（帶教老師姓名／學生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執業！！修改用筆要與書寫用筆一致。
護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽名。
護理文書書寫內容
- 體溫單
- 醫囑單（長期、臨時）
- 護理記錄單（重症護理記錄單、一般護理記錄單）、手術護理記錄單、手術病人交接記錄單
- 轉科病人交接記錄本
- 護理評估單、患者入院告知書、風險評估單
- 護士交班本
- 健康教育實施單
- 輸液卡、翻身卡、吸氧卡
- 產程觀察記錄單、產程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單
體溫單書寫內容及要求
體溫單書寫內容包括：
患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術後日數，入/出院、分娩、轉科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。
體溫單電子錄入：
只要錄入數據準確完整，自動生成體溫單；
電子體溫單整體錄入，省時省力；
異常體溫提醒：
在其他選項，輸入最近3天內37.5℃以上，點擊查詢，即可自動搜索出異常體溫；但不能搜索出正常範圍內的體溫，不能作為挑體溫的依據。
每週需測錄1次體重；
有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱，2種以上藥物過敏者填多種藥物；皮試過敏也要在相應日期藥物過敏欄填寫藥物名稱，並在床尾懸掛警示標示！
手術後日數”欄為手術（分娩）後的日數
手術（分娩）當日為術日，術後次日為術後第1天；在上註釋欄選擇“手術或分娩”；電子體溫單不會自動記錄術後日期，需手動錄入，直至14日。
住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫“手術2”，次日為手術後第一日，填寫“1/2”，以後依次填寫至“14/2”日為止。
1、“體溫/脈搏”欄的書寫規範
①在“40℃～42℃”之間，在上註釋欄內縱行錄入“入院、轉入、分娩、死亡”時間。時間記錄精確到“分”，要與醫師記錄一致，用中文書寫，數字用漢字，不能用阿拉伯數字。轉出科室不需要錄“轉出時間”，“轉入時間”由轉入科室填寫，出院可不註明時間。
體溫單的入院時間要和入院評估單、醫師記錄一致。
高熱採取降溫措施30分鐘後測體溫，測得的體溫錄入電腦，自動生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈“○”表示，並用紅虛線與降溫前體溫相連。
加測體溫的錄入：可按測體溫的時間錄入，生成體溫單。
③≦35℃為體溫不升，體溫不升時，在下注釋欄錄入“不升”，前後體溫不相連！
④體溫若突然上升或下降與病情不符時應給予複測，必要時守在病人身邊測量。電子體溫單前後2次體溫相差1度，會出現異常體溫提醒符號。
⑤測體溫時若患者不在，回來後要及時補測，畫在相應時間欄內，如果長時間離院或請假時，體溫單上不要註明外出或請假字樣，在護理記錄單上記錄外出時間和返回時間，超過24小時者前後體溫不相連。24小時以內者，前後體溫相連。
電子體溫單下拉菜單中，點擊“正常”，則前後體溫相連，取消“正常”，則前後體溫不相連。
“脈搏或心率”的記錄：
將每次測得的脈搏或心率，錄入到體溫單相應時間欄內。
①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。
②脈搏短絀時：
錄入同時間測量的脈搏和心率
相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。
③當脈搏與體溫重疊時，藍“×”表示體示溫，紅“○”畫於其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。
2、呼吸”欄的書寫規範：
（1）準確錄入每次測得的呼吸值，電子體溫單自動生成呼吸曲線；
（2）應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應時間欄內。
3、“大便次數”欄的書寫規範：
（1）.記錄患者前一日24小時的大便次數，於當日上午測量體溫時詢問，並記入當日的大便次數欄內，用阿拉伯數字表示。
（2）.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸後大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸後又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次後大便4次。為避免遺漏，操作者及時錄入到體溫單上。
4、“血壓”欄的書寫規範：
（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯數字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”，不要帶單位。
（2）新入院患者常規測量、記錄一次，以後每週至少測量、記錄一次或按醫囑要求執行。BID和QDBP錄入到體溫單上，其他與體溫單時間段不符的血壓應記錄在護理記錄單上。
注意：新開的BID和QDBP，執行者應立即測量1次並記錄。
5、“總入量、總出量”欄的書寫規範：
（1）記錄患者前一日24小時的總入量/出量，以“ml”為單位，用阿拉伯數字填寫在相應欄內。總入量/出量每24小時（7:00-7:00）總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫，系統默認時間為07:00。
（2）總入量包括進食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。
（3）電子護理記錄單按攝入量和排出量規範記錄，點擊鼠標右鍵統計24小時出入量，系統會自動統計。將統計後的數值錄入到體溫單上（帶ml)攝入量和出水量欄，大小便欄就不用記錄了。系統只會統計記錄在出入水量欄的數值。
6、“引流量”欄的書寫規範
1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數字。每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。（方式與出入量記錄相同）。
2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。
7、“身高、體重”欄的書寫規範：
（1）“身高”記錄患者實測身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯數字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據醫囑或病情需要測量記錄。
（2）“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，不能測量者記錄“平車”或“輪椅”；以後每週測量一次或遵醫囑測量並記錄。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內填寫“臥床”
體溫、脈搏、呼吸測量與記錄要求
1
新入院患者體溫正常者當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連測3天，改為一天1次。（體溫第一天測量次數不夠者，加測一天）
註明：測體溫時如患者不在，回來後要及時補測，如果病人有需要或病情有變化時應隨時測量。
2
住院患者常規日測體溫、脈搏、呼吸一次；手術患者在術前一日晚增加一次，術後每日4次（在體溫正常情況下），連測三天。
3
體溫超過37.5℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸每日四次；體溫超過39℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸每日六次直至體溫持續正常三天後改為每日1次。
4
重症患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫囑。
醫囑單的內容及要求
醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。護士須及時、正確的執行醫囑。對有疑問的醫囑，護士應與主管醫師溝通，確認無誤後再執行。
醫囑包括:長期醫囑和臨時醫囑。
- 醫囑的內容主要包括：護理常規、護理級別、飲食、體位、活動範圍、隔離種類、各種檢查、手術、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。
- 醫囑內容及起始、停止時間應當由有資質的醫師書寫在醫囑單上，醫師下達醫囑時“時間”要具體到分鐘，並在“醫師簽名欄”簽名。
長期醫囑：
指醫囑有效時間在24小時以上，當醫生註明停止時間後即失效。
臨時醫囑：
指醫囑有效時間在24小時以內、在短時間內或立即執行，限定執行時間的醫囑，應在限定時間內執行。
臨時醫囑的執行規範：
先執行後簽字，執行後及時在“執行時間”、“執行者簽名”欄內簽上執行時間和全名。
搶救時醫囑執行
一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救患者需要執行口頭醫囑時，執行護士應當複誦一遍，雙方確認無誤後方可先執行，（保存搶救、用藥實時記錄，在搶救用藥登記本記錄，保留藥品空瓶）搶救結束後6h內醫師應當及時據實補記醫囑。電子醫囑補記時因開醫囑時間晚於實際執行時間，醫生要在醫囑說明欄內註明“實際執行時間xx：xx”。因護士“執行時間”也無法更改，但護理記錄單上記錄為實際執行時間。
注意：搶救患者結束後，一定記著在危重患者搶救登記本上登記。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一起，均在搶救車內；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫師簽名！
電子臨時醫囑單存在問題
1、執行時間和開醫囑的時間相差太長，有的甚至相差2小時以上或更長；規範執行在15分鐘以內！（注意：並不是所有的臨時醫囑執行時間均在15分鐘以內，如皮試，檢驗等）
2、醫生站和護士站系統時間不一致，出現護士執行時間早於開醫囑時間；
3、醫囑一旦開具，護士確認執行後無法撤銷。
護士發現有疑問的醫囑不要確認，落實清楚後再執行。
長期醫囑單存在問題
1、病人轉科後，原科室醫囑不能自動停止；
2、新老系統銜接錯誤，電子醫囑停止，而老系統未停；
3、個別醫囑開具不規範，護士執行困難。
需規範處理
1、保持醫生站和護士站電腦系統時間一致；不要出現執行時間早於開醫囑時間；
2、醫囑開具後應及時執行。若執行時間能修改，醫囑開具後執行時間儘可能修改在15分鐘內；
3、無法修改執行時間的臨時醫囑：如心電圖、CT等檢查，只需要校對、發送，（之後護士要安排、關注、追蹤結果）但強調執行確認時間必須在24小時內執行。
4、化驗類醫囑，如採血、痰培養、尿培養等，護士應確認接收，標本採集後再執行確認；
5、護士皮試的執行時間為看皮試結果的時間。強調：破傷風抗毒素脫敏注射者，執行確認時間為最後一次脫敏注射的時間及簽名。（必須與執行單執行的第四次脫敏的時間一致，執行單應記錄四次注射時間及簽名）。
6、需醫生操作的醫囑應由執行醫生簽名，如換藥、胸腹腔穿刺、康復治療項目等；但我院暫時無法實施。
重症護理記錄單的書寫方法
（一）“重症護理記錄單”
適用於病情危重、大手術後和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據相應專科的護理特點書寫。
（二）記錄項目包括：
患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和專科操作及指導等。
（三）書寫要求：
1
“日期/時間”欄第一格應記錄年、月、日，跨年的應加記年份；記錄“時間”應當具體到分鐘。
2
使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱應用漢字書寫，禁用代號如葡萄糖不能用GS。
3
“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數值；藥物（不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液製品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規範記錄。
4
記錄頻次：依據病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間白天最長不超過2小時，夜間最長不超過4小時。
病危病重患者每班必須小結一次！
醫囑告病重、病危者，必須書寫護理計劃，患者戴腕帶。
危重患者護理計劃請書寫電子版的，可導入文本模板，方便快捷！
5
危重患者出入水量記錄：
電子護理記錄單，書寫護理記錄牽扯出入水量的，必須按攝入量和排出量的格式書寫，點擊24小時出入水量，系統會自動統計出入量。默認時間07:00，不足24小時的按實際時間統計。
注意：系統只統計出入水量欄內規範記錄的數值，記在病情觀察欄的數值系統不能識別。系統只能統計總出入水量，不能分項統計出尿量、引流量等！也不能自動轉錄到體溫單，必須手動錄入！
6
輸血患者的護理記錄：
1.遵醫囑經2人核對無誤後輸入“xx”型懸浮紅細胞2u，血袋號xxxxxx，20滴/分。
2.經床邊觀察15分鐘，未見輸血不良反應，調輸血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小兒20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求1h內輸完，血小板30分鐘輸完，心功能不全者除外。
3、每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見輸血不良反應）
4.輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管。
7
輸血注意事項：
1.取血後30分鐘內輸入到患者體內（以配血單接血時間為準）；
2.輸血前必須經過兩人嚴格三查八對，夜晚一人值班時，請當班醫生核對；
3.輸血必須使用輸血器和9號針頭或留置針，禁止用7號針頭和輸液器輸血；
4、輸血前後必須用生理鹽水衝管，禁止向血袋內加入藥物，或與其他藥物共用一個通道。應另建通道。
5.在輸入不同個體的兩袋血之間用生理鹽水衝管。
6.大量輸入庫存血者，遵醫囑補充鈣劑，防止高血鉀和出血。
7.保留空血袋24h，與醫療廢物回收人員交接登記。並填寫輸血登記本。
8.輸血後應立即將配血單粘貼到病歷裡（粘貼在化驗單專用紙上），嚴防遺失！
9.一旦患者出現輸血反應，應立即告知醫生處理，密切觀察患者病情，詳細記錄；保留血袋和輸血器具，填寫輸血反應報告卡上報輸血科；填寫護理不良事件報告單上報科護士長和護理部。
10.掌握輸血反應應急預案。
內容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態變化；採用的治療、護理措施要有效果評價。比如：心梗患者，要體現出患者胸痛的症狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等併發症出現，保持大便通暢的措施及心理護理是否到位。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應著重書寫搶救時間、搶救經過、搶救結果；患者死亡應重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間（一定要和醫療記錄一致）。
重症護理記錄的重點
記錄的重點是護理行為，體現連續性、專科性！包括：
1、護理措施
2、病情觀察
3、護患溝通
4、健康指導
5、執行醫囑
（但執行醫囑不作為核心內容，特別長期給藥者應體現整體人文觀念）
重症護理記錄中應反映哪些問題
1、能反映患者病情變化與治療護理過程
2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料
3、反映針對病情、患者狀況，採取並修正護理措施的過程
4、能反映護理人員準確、及時執行醫囑的過程
5、能反映出實施的醫療、護理措施的效果
重症護理記錄要求
真實客觀、排除主觀
- 客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業小組書寫的間接資料。即：病人目前發生的症狀、異常檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。
- 是病人的主觀感受，必須註明“訴…”。如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄。
- 能量化的儘量量化，不要寫“病人血壓偏高”，應寫血壓值；“患兒發熱”，應記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體徵等；
- T\P\R\BP，不能單一記錄，一般集體出現；如降溫後觀察體溫，護理記錄必須同時記錄T/P/R,必要時記錄血壓。
不要用模糊不清的詞或概念：
- 如夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續睡眠幾小時）
- 生命體徵平穩、大小便正常（可用具體數值記錄）
- 病情好轉（何為好轉？），要用具體症狀、體徵說明
病情變化與醫生溝通應注意的問題:
（1）患者病情有變化時，應及時報告醫生；
（2）醫生有醫囑，應記錄遵醫囑採取的措施；
（3）醫生無醫囑，應寫告知XXX醫生，遵醫囑繼續觀察，記錄觀察到的症狀、問題，而不可以寫“報告醫生，未給處置”的字樣。
（4）只有醫生可以囑患者……，護士應寫告知患者…….；
（5）護理級別更改時，不要寫遵醫囑改二級護理，應寫遵醫囑給予二級護理。改飲食治療也是一樣。
（6）床位、護理級別、飲食更改後，床尾卡和一覽別均要做相應更改。如二級護理→一級護理；病危患者一覽表插紅條。
注意事項融入護理記錄中:
（1）癱瘓患者指導良姿位擺放，定時翻身，預防壓瘡等；
（2）留置導管的病人要妥善固定，告知防止導管滑脫；
（3）吸氧患者，告知吸氧注意事項，禁止吸菸，禁止隨意調節氧流量。
（4）拔尿管者，要寫遵醫囑拔出尿管，指導其有效接尿，觀察排尿情況。隨後觀察患者是否能自主排尿；
（5）尿瀦留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管。30分鐘後，再寫開放尿管，引流尿液xxml；引流液均記錄在出水量欄；
（6）間歇導尿的患者必須記錄飲水指導的內容；吞嚥障礙的患者記錄飲食指導等；
（7）大小便失禁的患者，記錄大小便功能訓練的方法和指導等；臥床患者如何預防便秘等。
重症記錄單需規範內容
- 體現出基礎護理內容，突出專科護理特點；出現護理問題，應用護理措施後必須有效果評價；體現出護理的連續性。
- 醫護記錄內容一致。（最容易引起醫療糾紛）
- 病情及治療一欄應簡明扼要，重點突出，必須能體現出病情。頂格書寫，無需空格，系統自動開頭空2格；
- 帶引流管病人，要詳細記錄引流液的顏色，性狀、量等，定時擠壓引流管，定期更換引流袋。
- 軀體移動障礙的患者要記錄協助翻身叩背，預防壓瘡和墜積性肺炎的發生。
監護記錄單的書寫
帶有心電監護或其他監護的患者，每班必須記錄病情一次；每天更換電極片和部位，測血壓袖帶每4小時放氣、按摩肢體一次，防止局部皮膚損傷和壓痕。
死亡記錄
死亡者要詳細記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調一定要與醫生記錄一致。護士記錄不能記錄呼吸心跳停止，應記錄P\R\BP數值均為0，遵醫囑停止搶救。
手術護理記錄單的書寫內容及要求
第二十一條手術護理記錄單是指手術室巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術結束後即時完成。
手術護理記錄單的書寫
（一）書寫應當文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規範，不漏項。記錄時間具體到分鐘。
（二）無菌包監測合格情況經器械護士、巡迴護士檢查、核對後簽名，並將器械包滅菌標識粘貼在手術護理記錄單背面。
（三）“其它”欄內主要記錄術中發生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數量與術前不符要寫明查找經過和採取的措施等內容。
（四）術前、術中、關前、關後應仔細清點，準確、真實記錄物品的名稱與數量。
（五）術前器械護士與巡迴護士須共同清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，並逐項準確填寫。
（六）術中追加的器械、敷料應及時記錄。術中需交接班時，器械護士與巡迴護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，並由巡迴護士如實記錄。
（七）手術結束前，器械護士和巡迴護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量無誤後告知醫師。清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄“其它”欄內註明，並由手術醫師全簽名。
（八）各項記錄由巡迴護士在手術結束後即時完成，器械護士與巡迴護士在記錄單上籤全名。
護士交班本的書寫規範
一、眉欄、項目填寫齊全，準確無漏項。
1、白班用黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫。
2、楣欄僅第一頁書寫，簽名在最後一頁書寫。
二、書寫順序
先書寫出院、轉出、死亡的患者；再書寫新入院、轉入患者；然後依次書寫手術、分娩、危重、有異常情況的患者
三、書寫格式
標頭為：第一行書寫“床號姓名”；第二行用紅筆書寫診斷；第三行用紅筆書寫“新”或“手術”或“病危”
書寫“出院病人”“新病人”之間空一行，病人與病人之間空一行。
四、具體書寫內容
1、出院、轉出、死亡患者（每名患者佔一行）
出院者寫明：床號、姓名、診斷、病情結果、出院時間。如：1床，張三，腦梗塞，10：00出院
轉出者註明轉向何處；轉入者要寫幾時由XX科轉入。
死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調一定要與醫生記錄一致。
2、新入院、轉入、手術、病危的患者第一行書寫生命體徵。一般A班書寫15:00，P班19:00，N班07:00。
第二行開頭空兩格，書寫患者性別、年齡、入院原因、時間、主要症狀、體徵、進入病室方式。給予治療護理措施以及下班需注意事項。
3、手術患者
書寫實施何種麻醉、何種手術、麻醉清醒時間、回室後生命體徵、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮痛劑使用情況等。
4、準備手術患者
書寫術前準備及手術前用藥情況及患者心理狀態。
5、產婦
產前：應書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。
產後：書寫產式、產程、分娩時間、會陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出專科護理特點。
6、危重患者
書寫生命體徵、瞳孔，神志、病情動態，特殊的搶救治療護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。
7、病情有突然變化的患者
書寫病情變化情況，採取的治療護理措施，需要連續觀察和處理的事項等。
8、輸血的患者，要求在交班本上體現並做好交接。
五、交班報告的書寫要求
1、字跡清晰工整，書寫整潔無刮塗。
2、書寫交班過程中有錯別字或筆誤時，不能採用粘貼、刮、塗、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應在錯誤處用紅筆劃雙橫線，並保持原紀錄清晰可辨，並在後面書寫出正確文字，如護士長或上級護師修改時，用紅筆修改並籤全名，只限於2處，禁止數字、日期修改。
3、交班報告儘量簡化，詳情以護理記錄單為主。
簡要記錄患者情況，主要治療和護理措施及下班需要注意的問題。
4、簡明扼要、重點突出、表述準確、語句通順、標點正確、規範使用醫學術語。
5、在經常巡視病房和了解病情基礎上書寫。
入院護理評估單
書寫要求：
1、填寫完整，不準漏項。
2、主訴：要寫病人的主觀感受，主要症狀；
3、疼痛要寫疼痛的部位，性質；
4、皮膚情況：破損要寫面積、傷面情況；有手術切口者勾 選手術切口；
5、高危既往史不要漏項，腦出血、腦梗塞均屬腦血管意外；
6、有過敏史者評估單上要選，體溫單上也要錄，床尾卡、一覽表上用紅筆註明，床尾懸掛警示標示。
7、電子簽名和手寫簽名規範，手寫簽名/電子簽名。
注意：入院評估是對病人入院時的詳細評估，一定要認真細緻，對病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實記錄。
健康宣教單書寫規範要求
- 護士應針對健康宣教單內容對患者（家屬）做健康宣教，旨在幫助患者（家屬）瞭解患者病情及護理重點內容，做好患者住院期間或術前、術後的解釋、教育工作。所以強調工作不能流於形式（僅填寫即可），必須保證宣教到位，爭取使患者（家屬）掌握健康宣教內容。提高患者的依從性。
- 其中的空格部分，是針對不同患者，不同病情需再添加的宣教內容。要求病人或家屬、護士簽字規範
- 病歷首頁責任護士與健康宣教單上的責任護士要一致
健康宣教單書寫常見問題
1、宣教時間和評價時間一致，應相差30分鐘以上；
2、入科後把入院宣教、用藥指導、康復宣教、常規檢查一股腦兒全部宣教，評價欄填寫全部掌握；
3、宣教表宣教護士非責任護士；
4、評價欄有護士代簽名現象，安全隱患大；
5、出院指導僅簽名未宣教，責任護士出院前未提前做好出院指導。
執行單
- 包括輸液執行單、注射單、口服藥執行單。
- 執行單每日打印，執行後及時收回，裝訂整齊，保留半年以上。
- 執行單簽名清楚，規範，巡視時間簽名正規。
- 執行單是執行用藥的法律依據。
輸液執行單
- 每組簽名清楚，保證輸液速度合理，執行單上的滴速必須和實際滴速一致；
- 及時回收，裝訂整齊，保留半年以上；
- 它也是一把雙刃劍，通過查看輸液卡可以看出科室護士工作規範情況，不能僅以家屬擅自調節為由，來作為解釋患者輸液快的原因（因為輸液時強調護士要進行宣教，並保證宣教到位，患者能夠遵從。輸液過程中還需加強巡視。）所以平時工作一定要嚴格遵守各項規章制度，把每項操作、每次記錄當作可能出現糾紛來對待，雖然有點草木皆兵，但對於規範自己的行為、防範糾紛大有益處。
輸液執行單
- 按時巡視，規範記錄；
- 對BID和Q8H的液體，執行單隻能打印出一組液體，應按執行時間分開簽名，後面相對應簽上巡視時間；
附：出院病歷排列順序
- 住院病歷首頁
- 出院或死亡記錄
- 入院記錄
- 病史及體格檢查
- 病程記錄
- 各種檢驗及檢查報告單
- 醫囑單（按時間先後順序排列）
- 護理相關記錄，如宣教單、風險評估單、入院須知
- 護理記錄單
- 體溫單（按時間先後順序排列）
閱讀更多 護士網官網 的文章
