北大医院医生被打案，沸沸扬扬多日，以打人者被刑拘而告终。打人者受到法律严惩，围观者无不拍手称快。但该案的处理，放在严格的法治视角下观察，却未必经得起检验。我无意为打人者开脱，只是认为，受舆论影响，刑拘对于这起案件而言，不一定是必然结果。
本案的发生，乃事出有因。产妇已届44周岁高龄，且已过预产期，在医学上本身属于易发生危险的情形。“高龄产妇”是指年龄在35岁以上的产妇，或受孕时34岁以上的产妇。在35岁以上，年龄每增加1岁，危险就增加一分。高龄产妇最容易发生产程延长或难产。这是因为女子到了中年，其坐骨、耻骨、骼骨和骰骨相互结合部基本已经骨化，形成了一个固定的盆腔。因此，当胎儿产出时容易导致生产困难，致使产妇本人发生各类并发症的危险性大为增加；同时也极容易致胎儿滞留宫内引起胎儿窘迫症。这种窘迫症对胎儿的威胁性，轻者影响胎儿心脑缺血缺氧，甚至导致不可逆性脑损伤，重者窒息致命。在医学上，高龄产妇如进行剖宫产术，可能确保母婴的安全。因此，高龄产妇中剖宫产率大大高于年轻产妇。
目前，并没有确凿的证据证明自然分娩优于剖宫产，但高龄产妇自然分娩的风险较大，则并不存在争议。因此，产妇家属，出于安全考虑，主动选择剖宫产，应该可以理解。问题在于，产妇本人及其家属，到底有没有这种选择的权利。从北大医院医生的角度来看，他们认为产妇及其家属并没有这种权利，而产妇家属认为有。这是引发本案的起因，也是最大的争议点。法律对此的界定，目前仍然是模糊的。一方面，对患者进行手术，需要病人或其家属同意。另一方面，医生又存在决定采取何种治疗方式的决定权。当医生和患者的选择存在分歧时，到底是尊重医生的决定权，还是患者及其家属的决定权？产妇本人对于采取何种生产方式，有没有最终决定权？
传统的分娩方式不一定就是最佳的，医学的发展就是要创造出让人更安全的生育方式。过去因为难产死亡的孕妇，情形比较常见，而且对此束手无策。如今当阴道分娩无法达成，或经阴道分娩可能对产妇或新生儿有危险时，有了新的选择，那就是剖腹生产。主动选择剖宫产的，在子宫缩尚未开始前就已施行手术，可以免去母亲遭受阵痛之苦。由于近年剖宫产术安全性的提高，许多妊娠并发病和妊娠合并症的中止妊娠，临床医生选择了剖宫产术，减少了并发病和合并症对母儿的影响。而在下列几种情形下，应当考虑剖宫产：难产、胎位异常、骨盆异常、胎盘异常、胎儿异常情况。既然剖宫产是一种比较好的生育措施，为什么医院会倾向于鼓励产妇自然分娩呢？
由于越来越多的家庭选择剖宫产，近年我国的剖宫产率超过了50%，所以卫计委严控剖宫产手术，《陕西省三级医疗保健机构产科建设基本标准（2013版）》中要求“剖宫产率＜20%；无指征剖宫产率为零”。各地也有类似标准。也就是说，医院的顺产率要保持在80%以上，不出现剖宫产指征严禁手术，上级部门要一台台手术检查的，考核不合格有相应的惩处。所以除非出现特殊情况，医院也不会主动要求产妇剖宫产。因此，虽然名义上说起来产妇及其家属可以选择剖宫产，但卫计委的这种硬性规定也会造成事实上很难自由决定。在现行的医疗制度下，公立医院也不敢过于提倡剖宫产，但民营或私立医院却大量采取剖宫产，因为剖宫产的费用较自然分娩要高得多。
过去曾发生多起因为产妇家属坚持自然分娩而导致孕妇死亡或者自杀的案件，例如2007年，怀孕已经7个多月的孕妇李某在同居者肖志军的陪同下赴北京某医院检查就医。经医生检查发现，孕妇李某已经全身水肿，有生命危险，必须剖宫产，让肖某签字同意进行手术，但是由于肖某“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负”，医院在设法说服肖某、寻找孕妇其他亲人、请示上级得到的指示“如果家属不签字，不得进行手术”的情况下，在抢救了3个小时后，最终孕妇李某和体内胎儿不治双双身亡。2017，陕西榆林市某医院，产妇马某于入院待产后，经检查发现胎儿头部偏大，阴道分娩难产风险比较大。医护人员就向产妇、家属说明情况，并建议剖宫产，然而家属坚持顺产，并在《产妇住院知情同意书》上签字。产妇多次向医护人员提出剖宫产的要求，医护人员征求家属意见时，家属一直不愿意，坚持顺产。后产妇跳楼自杀，一尸两命。两起悲剧中，产妇本人均没有选择如何生产的决定权。
自从美国法官卡罗佐提出：“任何人有权决定如何处理其身体”，这一观念不断发展。1957年美国加州上诉法院在判决中首次采用患者的知情同意权概念，其要旨是，如果医生未能将患者就所建议的治疗方案做出明智同意所依赖的、必需的事实告知患者的话，他便未尽到其对于患者的告知义务，并应为此承担法律责任。此后，世界各国都逐渐采用这一知情同意原则，并且在经过二次大战后的纽伦堡审判后确认的《纽伦堡法典》中进一步强化和完善。但知情同意权规则中，除了医生的充分告知是必需的，患者的同意是最大的权利或权限，家属和联系人的同意权是次之或最小。1979年，德国联邦宪法法院的一项判决称，虽然患者由于患病，需要求助他人，可以考虑其有某种不健全性，但是根据人类自律性的原理，对自己的身体将被如何处置，患者当然有着不受限制的自己决定权。从这个原则出发，在美国，只要当事人同意，即便家属反对也可以治疗或手术。
而在我国，几乎所有的产科手术，在知情同意书上，患者本人和其家属双方都签字同意才可以进行手术。这是因为，双方签字才表明，双方在了解了目前手术风险的基础上仍然同意该诊疗方案。如果患者和家属意见不一致，医院首先会加强沟通，尽力让双方都知晓并理解，以最终达成一致意见，然后才进行手术等治疗。法律依据是《医疗机构管理条例》第三十三条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。”也就是说，剖宫产手术既要征得患者同意，也要取得其家属或者关系人同意并签字。在当事人清醒能自主决策的情况下，还必须有亲属和关系人的同意并签字，才能手术或治疗。
为什么这么规定？这大概是医疗机构出于自保而采取的免责措施，因为治疗中出现问题，如果家属没有签字，就有可能成为被告，但患者和家属都签了字，即便家属想“医闹”也没辙。问题是，当医生通过专业评判提出某种治疗方案，并且患者本人也同意的情况下，仅仅因为家属的不同意（错误判断），从而让前两者顺从家属的意见，推卸了责任，但却置患者于危险境地，比如2007年和2017年的两起悲剧。产妇本人，为何被剥夺了决定权？自己的身体，为何没有决定权？《侵权责任法》第五十五条规定明明规定了患者的自决权，即患者本人有权知道病情和医疗措施，并有权自主作出决定。即使某些病人在入院时将此知情同意权委托给了家属行使，但家属代做决定的权利仍然来源于病人，二者矛盾时，医生应尊重病人自己的意愿。这也是部门条例的位阶和效力应服从于法律的应有之意。
有人说，如果产妇本人因为陷入昏迷或者神志不清，无法决定时，总不能让产妇参与决定吧？我认为，这应该属于例外情形。《医疗机构管理条例》第三十三条规定了“如遇紧急情况，也可以在家属不签字情况下手术。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”《医疗事故处理条例》第三十三条规定，“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的，不属于医疗事故。”《侵权责任法》第五十六条还规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”问题是，本案中似乎还没有发生紧急情况，或者有抢救垂危患者生命的情形出现。在常规情况下，产妇被剥夺了决定权，甚至是参与意见权。当医生和家属当成一团的时候，产妇却被完全无视了，谁尊重她的自主选择的权利呢？
我认为本案中医院比较合理的做法应该是，产妇如果决定剖宫产，作为医生，应当知晓并充分尊重患者的自决权，请其自主决定未来的治疗方案。只是，为了“无指征剖宫产率为零”的这种硬性规定，他们拒绝了产妇及其家属的要求。产妇家属的愤怒也因此而产生。我们无从得知，在他挥拳之前，医生跟他说了什么，导致其当场不理智地打人，甚至连其刚成年的女儿也加入了打人的行列。无疑，他应该为自己的冲动付出代价，但这代价，未免也太重了。
在公共场所单纯殴打他人入刑的案例，其实并不多见。如果受害人没有构成轻伤，则大部分不处理，或者顶多治安拘留。因为刑法上的故意伤害罪，在实践中是以轻伤为前提要件的，轻微伤是不能构成的。例如，当年朝阳公园南门周燕在公共场所蓄意殴打他人，聚众闹事，打人证据确凿，被害人没有还手，法医验伤是多处轻微伤，仍只是治安拘留五日，从轻发落。相比而言，这位产妇家属直接被刑拘。考虑到警方至今未公布医生伤情，刑拘涉嫌的罪名可能是寻衅滋事罪或聚众扰乱公共场所秩序罪。对照刑法及司法解释的规定，其实两者都比较牵强。但舆论架在火上烤了，“上纲上线”也是必然的。
近些年医患关系紧张，并不总是全是患者的问题，动辄就拿“医闹”说事，一旦发生纠纷就上纲上线要“严惩医闹”，未必是公正的做法。有很多时候，医院或者医生也对事件存在一定的责任。例如，2014年长沙某附属第一医院著名的“医闹”案，因医院方报案，有关领导批示，患者家属三人被刑拘。后经办案机关查明案件事实，不仅三名所谓的“医闹者”被撤销刑拘，而且在随后的医疗纠纷诉讼中获得胜诉，经法院判决，医院确实存在医疗过错，必须承担赔偿责任。
但是，在所有关于涉及医事法律法规的立法过程中，只有医院方的代表参与，绝无患者代表参与，所以具体的条款中只会有“严惩医闹”这样的规定，而不会有保护患者权利的条款，更不可能有严惩医疗事故责任者的规定。刑法上的医疗事故罪，本意是惩罚医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。但实践中这类行为却很少得到该罪的追究，因为医疗事故要先经过医学会的认定，而基本上由医生组成的医学会在处理医疗纠纷问题上并不积极。例如，徐州某人民医院的一些医生因为误诊、伪造病历、严重医疗过错，导致就诊人杨某死亡，最后以院方赔偿两百多万与死者家属达成和解，本该被追究刑事责任的医生却没有被追究，个人也出了几十万赔偿死者家属，但仍在继续执业。经常看到严惩“医闹”的宣传，却根本听不到严惩医疗事故罪的肇事者的声音。医疗有自媒体联盟，而患者一盘散沙，别说联盟，连个自媒体都没有。
北大医院打人者必须受到法律追究，这个我赞成。但法律追究就完了么？事情发生的深层次原因不解决，类似的事件还会再发生。真不希望体制问题由医生个人来背锅，也不希望有医生在这种冲突中再受伤。善待病患，尊重医生，或许需要双方做更多的沟通，而不仅仅是严惩两个字。保护患者权利，其实也是在保护医生的权利。
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