AFP：膝關節疼痛的診斷思維與初步檢查

小編檢索百度學術、谷歌學術及Pubmed等主要醫學論著數據庫後，發現目前國內並沒有一個專門針對膝關節炎的指南，中華醫學會骨科學分會發布的《骨關節炎診治指南》中有關膝關節的內容較為簡略，不夠詳盡；美國骨科醫師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，簡稱AAOS）發佈的指南更強調在膝關節炎的治療手段；2018年11月1日的《American Family Physician》上，刊登了一篇關於膝關節疼痛的初步診斷的指南性論文。該指南詳盡描述了各種診斷方法，比如症狀鑑別、檢查方法以及何時採用影像檢查等，給家庭醫師提供了非常詳實的膝關節炎診斷策略。

該文指出目前在美國有大約25%的成年人患有膝關節疼痛，在過去的20年中，它的患病率已經上升了近65%，每年約有400萬人因膝關節疼痛而去看家庭醫生。

在此基礎上，作者回顧了初級保健辦公室對成年人和青少年（11至17歲）未分化的膝關節疼痛的初步評估，重點介紹了患者病史和體格檢查結果，還介紹了放射照相術、肌肉骨骼超聲、磁共振成像（MRI）和實驗室評價在診斷膝關節疼痛中的用途和適應證。編輯在進行了認真的閱讀後，提煉出了文中的一些概要性信息，並附上原文鏈接，以和國內的全科醫學領域的研究者及執業者共享。

原文鏈接如下：

https://www.aafp.org/afp/2018/1101/

患病機制與初步診療思維

膝關節疼痛的患病機制與初步診療思維：

根據疼痛位置劃分，膝關節疼痛一般分為膝前、膝內側或外側、膝後和瀰漫性膝痛。單獨的膝前疼痛通常表明髕骨，髕腱或其附屬結構受累；膝內側或外側疼痛，伴有相對應的關節線壓痛，可能是因為因急性損傷或長期過度使用導致的半月板變性，或側副韌帶扭傷或是破裂；單獨的膝後疼痛較為少見，可能是由有症狀的膕窩囊腫（貝克囊腫）所導致；對於50歲以上的成人，慢性的彌散性膝痛通常是因膝關節退行性關節炎而引起，其特徵為在每天結束時，疼痛會因為當日的負重活動而加劇，並可通過休息來緩解。

對膝關節疼痛的初步評估，應強調排除緊急病因，同時考慮轉診的必要性。重點關注患者的年齡；疼痛位置、發作、持續時間和疼痛嚴重程度；相關的機械性症狀或全身症狀；腫脹病史；出現原初創傷；以及相關的內科或外科病史。

家庭醫師應詢問患者之前有無膝關節或其他關節疼痛、損傷或手術。醫師還應詢問系統性疾病狀況（例如，自身免疫或感染性疾病，性傳播引發的感染），並查看患者的自身免疫和退行性疾病家族史。膝關節損傷或手術的個人病史，以及膝關節骨性關節炎或關節置換的家族史，它們都是膝關節骨性關節炎的危險因素。此外，還有一些其他的危險因素，如年齡超過50歲、女性，以及超重等。

根據疼痛發作、損傷期間和之後的膝關節位置以及隨後的負重狀態等信息，可初步確定膝關節損傷的機制。半月板撕裂通常是由於膝關節負重扭傷引起。韌帶斷裂可能是由於下肢負重固定點的減速力過度或對外側或內側膝關節的直接打擊所造成。如果患者在受傷後立即和首次出現不能行走或至少跛行四步的話，則應考慮骨折。

需要緊急轉診的病人通常伴有嚴重的疼痛、腫脹、不穩定或不能拎起與急性創傷有關的重量，或有關節感染的跡象，如發燒、腫脹、紅斑和活動受限等。

膝關節疼痛的檢查方法

系統化檢查：

膝關節檢查的系統化檢查方法包括望診、觸診、運動範圍和強度評估、神經血管檢查和特殊（誘發）檢查。

射線照相術：

放射線檢查可用於進一步評估未分化的膝關節疼痛。故對於符合特定循證標準的慢性膝痛（超過6周）或急性外傷性疼痛，可進行放射影像學檢查。

超聲檢查：

由訓練有素的臨床醫師進行的肌肉骨骼超聲檢查可以對滲液、囊腫（例如，貝克囊腫）和淺肌腱、側副韌帶、肌肉、血管和神經做出有限的評價。特別是可以進行伸肌機制（股四頭肌肌腱、髕骨和髕骨肌腱）的動態評估。

核磁共振（MRI）：

磁共振成像很少用於突發疾病的患者，並且通常只有在進行了充分的保守治療後，考慮進行手術時，或患者經歷持續性疼痛時才應作為選擇。緊急MRI通常用於出現潛在手術指徵的情況，如脫位、前後十字韌帶撕裂、X線片上顯示不出的骨折、垂直半月板撕裂、惡性腫瘤、血管損傷或骨髓炎。理想情況下，MRI會證實病史和體格檢查的結果。如果出現機械性症狀（如卡住、發出卡啦聲並伴有疼痛或無法完全伸展膝關節），或在充分保守治療後出現複發性腫脹或持續疼痛的話，做MRI也可能會有用。

實驗室檢查：

當初診病史和體格檢查可以提示，卻不能確認具體的診斷時，實驗室檢查可起到確認或診斷的作用。它包括疑似炎症狀態的血清檢查（紅細胞沉降率或C反應蛋白和疑似感染時的全血計數）、自身免疫狀態（類風溼因子或自身抗體[抗中性粒細胞抗體]）或顯微鏡檢查關節積液—（可檢查痛風晶體或細菌感染）。

閱讀更多 中國全科醫學 的文章

關鍵字: 痛風 骨科 檢查