一、概述（常見病因）

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎年發病率分別約為12/1000人口和5/1000～10/1000住院患者，近年發病率有增加的趨勢。

是否發生肺炎決定於兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防禦系統損害，即可發生肺炎。病原體可通過下列途徑引起肺炎：①空氣吸入；②血行播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植茵的誤吸。

肺炎可按解剖、病因或患病環境加以分類。

1.解剖分類 大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質性肺炎。

2.病因分類 細菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎、理化因素所致的肺炎。

3.患病環境分類

（1）社區獲得性肺炎：是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院後平均潛伏期內發病的肺炎。

（2）醫院獲得性肺炎：是指患者人院時不存在，也不處於潛伏期，而於入院48小時後在醫院（包括老年護理院、康復院等）內發生的肺炎。還包括呼吸機相關性肺炎和衛生保健相關性肺炎。

二、臨床表現

多數起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患者患病前有上呼吸道感染。病程7～10天。

（一）症狀

1.寒戰與高熱典型病例為突然寒戰起病，繼之高熱，體溫可高達39～40℃，年老體弱者可僅有低熱或不發熱。

2.咳嗽與咳痰。

3.胸痛炎症累及胸膜時可有胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。

4.呼吸困難由於肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。

5.其他症狀少數有噁心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道症狀。嚴重感染者可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

（二）體徵

肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，雙頰緋紅，可有肺實變體徵，病變部位可聞及溼性噦音。

三、診斷（鑑別診斷）

1.肺炎的診斷：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體徵和（或）聞及溼性噦音；④白細胞增多或減少；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①~④項中任何1項加第⑤項可診斷。

2.重症肺炎診斷標準主要標準：①需要有創機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數（Pa02/Fi02）≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質血癥（BUN≥20mg/dl）;⑥白細胞減少（<4.0×109/L）；⑦血小板減少（<10.0x109/L）；⑧低體溫（<36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體療法支持。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重症肺炎，考慮收入ICU治療。

3.須與下列疾病鑑別肺結核、肺癌、急性肺膿腫、肺栓塞、非感染性肺部疾病等。

青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎患者，常用青黴素類、第一代頭孢菌素等，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎，常用氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯合大環內酯類。醫院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青黴烯類。

肺炎的抗菌藥物治療應儘早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩定後可從靜脈途徑轉為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數患者需要7～10天或更長療程。加強體育鍛煉，增強體質。減少危險因素如吸菸、酗酒等，可注射肺炎疫苗。

五、轉診指徵

1.與傳染病有關的肺部感染情況

（1）診斷為傳染性疾病的肺部感染，如：傳染性非典型性肺炎、麻疹病毒性肺炎、艾滋病併發肺部感染等，應按法律的有關規定轉診到定點收治醫院進行治療。

（2）疫情（如傳染性非典型性肺炎）流行期間出現的肺炎患者。

2.肺部感染控制不佳的情況

（2）胸片顯示的新發病灶不能以普通細菌感染加重進行解釋，特別是病灶發展較快，診斷不明者。

3.肺炎的重症情況

（1）意識障礙，咳嗽，咳痰，發熱，噦音，呼吸頻率大於30次／分，血壓小於90/60mmHg，低氧血癥，或者X線檢查顯示雙側或者多肺葉受累，確診或者懷疑為重症肺炎。

（2）併發肺膿腫、膿氣胸、大咯血、心律失常等嚴重併發症者。

4.肺炎患者合併的其他基礎疾病出現惡化的情況，如腎功能衰竭、糖尿病明顯加重等應予轉診。

小兒肺炎

一、概述（常見病因）

肺炎是不同病原體或其他因素所致的肺部炎症。肺炎為嬰兒時期重要的常見病，被列為小兒四病防治之一。臨床上以急性支氣管肺炎最為多見。急性支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的急性炎症，為小兒最常見的肺炎，2歲以內兒童多發。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定中、細溼囉音為其臨床表現。

最常見為細菌和病毒感染，也可由細菌、病毒混合感染。細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，病毒感染主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、鼻病毒等。近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌感染有增多趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少數經血行人肺。營養不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病、低出生體重兒、免疫力低等為小兒支氣管肺炎的高危因素。

二、臨床表現

起病多數較急，發病前數日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促、肺部固定中細溼噦音等。

1.主要症狀

（1）發熱：熱型不定。值得注意的是新生兒、重度營養不良患兒可為低熱或不發熱，甚至體溫不升或低於正常。

（2）咳嗽：較頻繁，早期為刺激性乾咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰；應注意弱小的患兒咳嗽可不明顯，新生兒、早產兒則表現為口吐白沫。

（3）氣促：多在發熱、咳嗽後出現。

（4）全身症狀：精神不振、食慾減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。

2.主要體徵

（1）呼吸增快與呼吸困難：呼吸40～80次／分，嚴重者呼氣時呻吟、鼻翼扇動、三凹徵。WHO急性呼吸道感染防治規劃特別強調，呼吸增快是兒童肺炎的重要表現。呼吸增快是指：嬰幼兒<2月齡，呼吸≥60次／分；2～12月齡，≥50次，、分；1～5歲，≥40次／分。

（2）發紺：輕症患兒可無發紺，嚴重者口周、鼻唇溝和指（趾）端發紺。

（3）肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現實變體徵。

（4）肺部噦音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以後可聞及固定的中、細溼囉音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，於深吸氣末更為明顯。

3.重症肺炎的表現目前社區獲得性肺炎中，出現呼吸困難、呻吟等提示有低氧血癥，即為重症肺炎。除呼吸系統受累嚴重外，其他系統亦受累，出現其他系統表現，心血管系統：可發生心肌炎、心力衰竭。神經系統：肺炎併發中毒性腦病；消化系統：一般為食慾減退、嘔吐和腹瀉。發生中毒性腸麻痺時表現為嚴重腹脹，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重症患兒還可嘔吐咖啡樣物，糞便潛血陽性或柏油樣便。腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合徵，SIADH）。感染性休克與DIC：全身中毒症狀明顯，甚至危及生命。