肺 炎

一、概述（常见病因）

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5/1000～10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。

是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植茵的误吸。

肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

1.解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎。

2.病因分类 细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。

3.患病环境分类

（1）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。

（2）医院获得性肺炎：是指患者人院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。

二、临床表现

多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患者患病前有上呼吸道感染。病程7～10天。

（一）症状

1.寒战与高热典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达39～40℃，年老体弱者可仅有低热或不发热。

2.咳嗽与咳痰。

3.胸痛炎症累及胸膜时可有胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。

4.呼吸困难由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。

5.其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

（二）体征

肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，可有肺实变体征，病变部位可闻及湿性哕音。

三、诊断（鉴别诊断）

1.肺炎的诊断：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性哕音；④白细胞增多或减少；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①~④项中任何1项加第⑤项可诊断。

2.重症肺炎诊断标准主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（Pa02/Fi02）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dl）;⑥白细胞减少（<4.0×109/L）；⑦血小板减少（<10.0x109/L）；⑧低体温（<36℃）；⑨低血压，需要强力的液体疗法支持。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

3.须与下列疾病鉴别肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞、非感染性肺部疾病等。

青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程。加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒等，可注射肺炎疫苗。

五、转诊指征

1.与传染病有关的肺部感染情况

（1）诊断为传染性疾病的肺部感染，如：传染性非典型性肺炎、麻疹病毒性肺炎、艾滋病并发肺部感染等，应按法律的有关规定转诊到定点收治医院进行治疗。

（2）疫情（如传染性非典型性肺炎）流行期间出现的肺炎患者。

2.肺部感染控制不佳的情况

（2）胸片显示的新发病灶不能以普通细菌感染加重进行解释，特别是病灶发展较快，诊断不明者。

3.肺炎的重症情况

（1）意识障碍，咳嗽，咳痰，发热，哕音，呼吸频率大于30次／分，血压小于90/60mmHg，低氧血症，或者X线检查显示双侧或者多肺叶受累，确诊或者怀疑为重症肺炎。

（2）并发肺脓肿、脓气胸、大咯血、心律失常等严重并发症者。

4.肺炎患者合并的其他基础疾病出现恶化的情况，如肾功能衰竭、糖尿病明显加重等应予转诊。

小儿肺炎

一、概述（常见病因）

肺炎是不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。肺炎为婴儿时期重要的常见病，被列为小儿四病防治之一。临床上以急性支气管肺炎最为多见。急性支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的急性炎症，为小儿最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定中、细湿啰音为其临床表现。

最常见为细菌和病毒感染，也可由细菌、病毒混合感染。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，病毒感染主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、鼻病毒等。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌感染有增多趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行人肺。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫力低等为小儿支气管肺炎的高危因素。

二、临床表现

起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿哕音等。

1.主要症状

（1）发热：热型不定。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿可为低热或不发热，甚至体温不升或低于正常。

（2）咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；应注意弱小的患儿咳嗽可不明显，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。

（3）气促：多在发热、咳嗽后出现。

（4）全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。

2.主要体征

（1）呼吸增快与呼吸困难：呼吸40～80次／分，严重者呼气时呻吟、鼻翼扇动、三凹征。WHO急性呼吸道感染防治规划特别强调，呼吸增快是儿童肺炎的重要表现。呼吸增快是指：婴幼儿<2月龄，呼吸≥60次／分；2～12月龄，≥50次，、分；1～5岁，≥40次／分。

（2）发绀：轻症患儿可无发绀，严重者口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀。

（3）肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。

（4）肺部哕音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。

3.重症肺炎的表现目前社区获得性肺炎中，出现呼吸困难、呻吟等提示有低氧血症，即为重症肺炎。除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，心血管系统：可发生心肌炎、心力衰竭。神经系统：肺炎并发中毒性脑病；消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，粪便潜血阳性或柏油样便。脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合征，SIADH）。感染性休克与DIC：全身中毒症状明显，甚至危及生命。

三、诊断（鉴别诊断）

1.诊断

诊断比较简单，一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听诊闻及中、细湿哕音和（或）胸部影像学有肺炎的改变均可诊断。

2.鉴别诊断

（1）急性支气管炎：全身状况好，咳嗽为主，肺部哕音不固定，若鉴别困难，按肺炎处理。

（2）支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，X线胸片有肺不张和肺气肿。

（3）支气管哮喘：表现为持续性咳嗽的哮喘，易与肺炎混淆。过敏体质、肺功能检查及气管激发和舒张试验有助鉴别。

（4）肺结核：

（5）此外，还应与间质性肺炎及全身性疾病肺部表现鉴别。

采用综合治疗，控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止和治疗并发症。

1.一般治疗及护理室内空气要流通，以温度18～20℃、湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予静脉营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。

（1）氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀时需吸氧。

（2）气道管理：尤应注意吸痰、清鼻痂、气道湿化。

（3）腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾；如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压。亦可使用酚妥拉明，每次0.3～0.5mg/kg。

（4）保证液体摄入量：注意水和电解质的补充，纠正酸中毒。

（5）其他对症治疗：如降温、镇静等。

3.抗生素治疗明显为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素：

（1）肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；

（2）金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；

（3）流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；

（4）大肠埃希菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸；

（5）肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后5～7日；临床症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少用药2～3周。金黄色葡萄球菌肺炎比较顽固，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2～3周可停药，一般总疗程≥6周。

目前尚无理想的抗病毒药物。常用于临床的有：①利巴韦林（病毒唑）：可抑制多种RNA及DNA病毒。每日10～15mg/kg，肌注或静脉滴注，亦可滴鼻、雾化吸人。②干扰素：雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。疗程5～7天。

5.糖皮质激素的应用适应证：

（1）全身中毒症状明显；

（2）严重喘憋或呼吸衰竭；

（3）合并感染性休克；

（4）伴有脑水肿、中毒性脑病等；

（5）胸腔短期有较大量渗出。常用琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg·d），或地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d），疗程3～5天。

6.预防增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注意手卫生、避免交叉感染。针对某些常见细菌和病毒，疫苗接种可有效降低儿童肺炎患病率。

五、转诊

缺氧不改善、气道不通、体温不退、一般状况差、需行气管插管、机械通气、重症肺炎、肺炎并发症、肺炎迁延不愈、慢性肺炎患儿应转诊治疗。

审核：虫哥

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