甲胎蛋白（AFP）是乙肝患者必查項目之一，其數值的變化總會牽動患者的心：是不是肝癌了？
其實，AFP能否作為肝癌的篩查指標一直以來飽受爭議。曾經甚至有一篇文章叫做“甲胎蛋白的訃告“（Alphafetoprotein: an obituary）。
然而甲胎蛋白AFP目前依然廣泛應用於臨床。尤其在我國，AFP常與超聲結果聯合評估，以提高肝癌篩查的靈敏性。今天我們就來看看AFP與肝癌之間究竟有怎樣的故事。甲胎蛋白診斷肝癌，到底靠不靠譜？只要甲胎蛋白是陰性，就是沒有肝癌嗎？
- 甲胎蛋白是什麼
AFP是含由591個氨基酸組成的糖蛋白，結構與白蛋白相似，是一種胚胎特異性蛋白，同時也是腫瘤相關蛋白。每個人在出生前的胎兒期就可合成AFP，孕婦血中AFP水平也升高至正常人25-30倍。而在正常生理條件下的成人中也可少量存在。
- 甲胎蛋白一度飽受非議
對腫瘤而言，為了儘可能早期發現，並滿足監測治療效果及復發、評估預後的需求，人們總是在尋找各種各樣的腫瘤標誌物。AFP是臨床應用眾多的腫瘤標誌物之一，並一度被認為是“金標準”。但實際上，AFP能否作為肝癌的篩查指標飽受爭議。近年來，越來越多的實際案例和臨床研究指出，儘管在大多數肝癌患者中AFP水平升高，但約10-15%患者中AFP水平正常或異常降低。另外，AFP還經常出現假陽性，常見原因包括急、慢性肝病（包括肝硬化），以及使用撲熱息痛和麻醉劑後發生的肝炎和中毒性肝病等。
針對AFP爭論的原因或許在於，它既是腫瘤標誌物，又是肝硬化/慢性肝炎中細胞再生的標誌物。支持AFP作為肝癌篩查數據的人認為，約1/3的肝癌分泌AFP，且約2/3患者確診肝癌時血清AFP水平升高。但反對者認為，儘管AFP升高，但不能區分是癌症還是肝硬化中的細胞再生。換言之，AFP的升高或許是再生的假陽性結果。而為了這種假陽性結果再花更大代價（時間、經濟）完善核磁或者對比度增強的超聲等一系列檢查，有些得不償失。
或許有人知道，總AFP可以分為L1-L3三部分，其中AFP-L1主要存在於慢性肝炎和肝硬化中，佔非惡性肝病中總AFP的大部分，而AFP-L3似乎僅由癌細胞產生，對腫瘤診斷最敏感。但問題和之前一樣，AFP-L3的特異性依然不夠好。
- B超+甲胎蛋白，檢查結果要綜合解讀
除AFP外，B超也是肝癌篩查的重要手段。但B超的問題在於靈敏度不好，對肝癌所有階段的診斷靈敏度為84%，早期肝癌的檢出率僅47%（注，這裡的早期肝癌與臨床中實際的早期肝癌定義不同，此處定義為米蘭標準：單個腫瘤直徑≤5 cm;多發腫瘤少於3個，最大直徑≤3 cm）。此外，肥胖、肝硬化會影響超聲的靈敏度。因此有人提出，將AFP與超聲結果聯合解讀，是否能增強肝硬化者肝癌檢測的靈敏性。Kristina Tzartzeva和Joseph Obi等人進行的一項meta分析結果支持了這一假設。
肝癌作為一種惡性腫瘤，早期發現的意義是巨大的。統計發現，早期肝癌患者經治療後5年生存率為70%（通常我們認為5年生存就是治癒了），而晚期肝癌的中位生存期卻只有1-2年。因此針對肝癌做的所有檢查都是為了最終降低肝癌死亡率，而早期發現則是關鍵。然而陽性篩查結果中的腫瘤大小與獲得最大治癒可能的腫瘤大小並不一致。之前提到，Kristina Tzartzeva和Joseph Obi等人的研究中對早期肝癌的定義是米蘭標準，這與臨床診斷中的早期肝癌並不一致。然而 “單發腫瘤且直徑＜3cm”的肝癌治癒概率最大，因此使用這一標準意味著，除非進行肝移植，否則不太可能達到治癒和長期生存。
最後我們來說一下Kristina Tzartzeva和Joseph Obi等人研究的具體結果。他們經過分析發現，單獨用超聲檢測肝癌的靈敏度為84%，而早期肝癌檢測靈敏度只有45%。與單獨超聲檢測早期肝癌相比，超聲聯合AFP檢測早期肝癌靈敏度提高到63%（P=0.002）。但聯合檢測的問題在於，提高靈敏度的代價是特異性變差（單獨與聯合相比，特異性RR 1.08；95% CI 1.05–1.09）。
所以我們可以這樣認為：AFP雖然並不是單獨用於篩查肝癌的最佳指標，但它依然是有價值的。AFP升高+超聲發現肝內結節可以提高“預後較好”的“早期”肝癌的檢出率，但在AFP不升高的肝臟結節不意味著不是肝癌。
今天的知識點你記住了麼：
- 甲胎蛋白是一種胚胎特異性蛋白，同時也是經典的腫瘤標誌物。
- 甲胎蛋白不僅反映肝癌，還可以反映肝硬化中的再生。
- 甲胎蛋白在這些情況下可以是假陽性：妊娠，新生兒，急、慢性肝病（包括肝硬化），以及使用撲熱息痛和麻醉劑後發生的肝炎和中毒性肝病等。
- B超對“早期肝癌”的檢出率較低，但聯合甲胎蛋白可以提高靈敏性。（注意這裡是米蘭標準哦~）
- 甲胎蛋白不升高不是排除肝癌的標準！
歡迎大家在評論區留言！我們下期再見~
閱讀更多 肝病大講堂 的文章
