转复房颤使之恢复窦性节律无疑会为患者带来更多的临床获益。而传统的抗心律失常药物的安全性和有效性却不尽理想，新型抗心律失常药物的研发也进展缓慢。房颤导管消融作为转复和维持窦性心律的有效手段，在房颤的节律控制中正发挥着越来越重要的作用。
2007年ESC房颤指南将射频消融的指征限制为至少经过1～3种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受抗心律失常药物的伴有严重症状的患者。近年来，随着导管消融技术的成熟和临床试验证据的不断积累，多个国际指南拓宽了房颤导管消融的适应证，而且推荐等级较以往更优先。
房颤导管消融的适应证
1．总体原则
总体上讲，各指南均根据患者之前是否曾使用过Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物将导管消融的适应证分成不同的推荐级别。需要注意的是，临床上有许多因素可以预测手术效果及风险，如房颤的持续时间、合并的心脏疾病、肥胖、呼吸睡眠暂停综合征、左心房大小、患者年龄、是否衰弱等，在做出是否手术的决策前应全面考虑这些因素，并且要尊重患者自身的意愿和信仰。
导管消融的主要目的是去除房颤导致的症状并改善生活质量，因此，是否手术的主要选择标准就是患者是否有症状。这一点在2014年ACC/AHA房颤指南、2016年ESC房颤指南，以及2017年HRS房颤的导管和外科消融专家共识中是一致的，即经过Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后仍旧有症状的房颤患者，可以将导管消融作为二线治疗，或者有症状的阵发性房颤可以直接将导管消融作为一线治疗手段。
在2017年HRS房颤的导管和外科消融专家共识中，对于有症状的持续性房颤，导管消融的适应证为Ⅱa级推荐（证据等级B），对于药物治疗失败或未曾尝试药物治疗的有症状的长程持续性房颤则为Ⅱb级推荐（证据等级C）。
RCT研究和Meta分析均表明，对于临床情况较好的阵发性房颤患者而言，导管消融相对于药物治疗能够显著降低房颤的复发且安全性良好，这些数据支持将导管消融作为房颤的一线治疗手段。
2．房颤合并快–慢综合征
有时可以将导管消融作为更加优先的考虑，比如对于房颤合并快–慢综合征的患者，在无起搏器保护的情况下药物治疗显然不合适，这时首选导管消融则更加具有合理性。
3．需要进行高强度竞技的运动员
另外，对于需要进行高强度竞技的运动员，药物治疗会降低峰值氧耗并影响心脏功能，而且许多运动员静息状态下合并显著的心动过缓，因此，这些患者也可首选射频消融。
4．房颤合并心力衰竭
房颤和心力衰竭关系密切，心力衰竭可以通过多种机制导致房颤发生，而房颤因丧失心房射血及控制不佳的心室率而加重心力衰竭，因此，对于心力衰竭合并房颤的患者，控制房颤发作尤为重要。
Meta分析表明，相对于单独控制心室率，导管消融可以使这部分患者的左室射血分数增加8.5%并显著改善生活质量、峰值氧耗、6分钟步行试验距离，而且不增加主要不良事件的发生率。
总体上讲，对于合并心力衰竭的房颤患者（无论是考虑由房颤导致的心动过速相关心肌病患者还是其他原因所致心力衰竭患者），导管消融安全有效，2017年HRS专家共识中对于这部分患者的推荐等级与一般房颤患者类似，为Ⅱa级推荐（证据等级B）。
5．老年人
房颤从总体上来讲仍属于老年性疾病，而多数导管消融有关的临床研究所纳入的老年患者例数较少。将这些研究汇总后发现，对于年龄超过75岁或80岁的老人而言，导管消融具有可以接受的安全性和疗效，建议这部分患者的手术适应证与一般人群类似，然而应该认识到，这部分患者手术操作相关并发症有所升高而治疗效果有所下降。
6．无症状性房颤
值得一提的是，2017年HRS专家共识第一次将经过选择的无症状性房颤（长程持续房颤除外）纳入导管消融的适应证，推荐等级Ⅱb级（证据等级C），因为一些看上去“无症状”的房颤患者当恢复窦律后方能感觉状态的改善，已经有研究显示对于这些亚临床房颤患者，导管消融能够改善生活质量、体能和认知状态。
因此，在决定是否接受手术前通过药物或电复律让患者重获窦性心律并感受症状的变化是十分有帮助的。当然，作出决定前应非常慎重地与患者讨论存在的风险、获益情况及其他可以选择的治疗方案。
导管消融对房颤患者预后的影响
目前导管消融对房颤预后影响的研究多为观察性。一项澳大利亚和英国多中心注册研究显示，在接受了导管消融的房颤患者相较于药物治疗的患者卒中，发生率和死亡率显著降低并接近正常人群。另外一项研究对3058例房颤消融术后的患者随访10年，结果显示维持窦性心律的患者心血管死亡率更低。
2015年公布的随机对照AATAC-AF研究结果显示，在置入了ICD或CRT-D的患者中，导管消融在维持窦律方面显著优于胺碘酮，且消融组全因死亡率为8%，而胺碘酮组为18%。还有研究发现导管消融可减缓房颤患者认知功能障碍进展。
大量来自真实世界的数据显示，导管消融无论在控制房颤症状、减少房颤复发，抑或在改善患者预后方面已经具有越来越明显的优势。随着对房颤机制认识的深入和导管消融技术的不断提高，导管消融在房颤治疗中的地位将更加巩固。
导管消融患者围术期管理的注意事项
无论是否接受导管消融手术，房颤患者均应该按照预防卒中相关指南推荐进行正规的抗凝治疗，尤其是对于卒中风险增高的患者，而不应该将手术是否成功作为是否继续抗凝的标准。多个指南均强调，不应将避免长期抗凝治疗作为导管消融的适应证。
虽然支持房颤导管消融的证据越来越多，但是应该认识到房颤的导管消融仍属于比较复杂的心律失常介入手术，而且操作本身具有一定风险和有出现严重并发症的可能。因此，在做出决定前应该考虑多方面因素，仔细权衡利弊，在有较丰富经验的电生理中心由经过系统训练的电生理医师开展。
本文内容节选自《心房颤动杨杰孚2019观点》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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