醫保基金是人民群眾的救命錢，任何套取基金的行為都屬於違法犯罪。今天（5月9日）上午，北京市醫療保障局公佈了5起欺詐騙保典型案例。
自去年9月開始，北京市醫保局聯合市人力社保局、衛健委、公安局、食品藥品監管局、中醫管理局開展了打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”工作。截至目前，全市共實地檢查定點協議醫藥機構813家，查處違規違法定點醫療機構39家、定點零售藥店3家，其中解除定點服務協議6家，追回違規費用790.69萬元，暫停社保卡結算118人，移交司法機關90人，醫保欺詐騙保行為得到有效遏制。
市醫保局相關負責人表示，總的來說，騙保主體一般有定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構、用人單位、參保個人這幾類。像參保人員騙保情形就有：超量開藥後親友共用或倒賣藥品謀利；冒用他人社保卡就醫；將社保卡出借給他人或出租社保卡謀取不當得利；偽造、變造報銷單據，如病歷、發票、清單等，申請報銷並謀取利益；與個別定點醫藥機構串通，辦理假住院、假就醫，通過空刷社保卡套取醫保基金等等。
這5起欺詐騙保典型案例就反映了形形色色、類型各異的騙保行為。
5起醫保欺詐騙保典型案例
2018年上半年，朝陽區醫保經辦機構在對北京麥瑞骨科醫院進行現場檢查中，發現以就餐補助的方式誘導參保人員就醫、住院,並將可在門診治療的參保人員收入院等問題，不僅違反了服務協議書條款，而且造成了醫保基金的浪費。2018年7月，北京市醫保中心給予該院黃牌警示的處理，黃牌警示期3個月。
黃牌警示期間，轄區醫保中心多次到該院進行現場檢查和指導，發現該院依然存在諸多違反服務協議書條款的問題:
比如說，違規多收費，彩超單系統（90元/系統）按照多系統收費（135元/人次）、不應另行收費的耗材單獨向病人收取費用等問題，不僅造成醫保基金損失，而且加重了參保人員的個人負擔；同時還發現該院存在弄虛作假,替換項目套收費問題，該院將自費檢驗項目（人類免疫缺陷病毒抗體和抗原檢測），替換為醫保可報銷項目（愛滋病毒抗體檢測（進口試劑金標法））（50元/項）向醫保基金申報費用，造成醫保基金的損失。另外,檢查還發現該院存在病歷記錄與實際情況不符、分解住院費用，患者曹某某，住院病歷記錄其曾三次在該院住院治療，每次住院間隔3-4天，經向患者瞭解，其反映一直沒有出院，住院病歷所記載每兩次住院，出院期間實際並未離院，院方要求患者按照自費繳納床位費，週轉幾天後再辦理入院。分解住院費用後，為完善住院病歷，需要把常規化驗、檢查再做一遍，而且，參保人員需要另行交納一個住院起付線，這樣不僅加重了參保人員的個人負擔，而且浪費了醫保基金。
處理結果：北京麥瑞骨科醫院在黃牌警示期間，未吸取教訓、對存在的違規問題沒有進行認真梳理和整改，黃牌警示期間仍然存在不符合服務協議書條款的情形，整改不力，根據服務協議書相關條款，北京市醫保中心解除與其簽訂的基本醫療保險服務協議，並追回違規費用。
志遠莊社區站使用虛假醫療文書騙取醫保基金
志遠莊社區站通過提供虛假醫療文書，違規使用社保卡，套取醫保基金；使用來源不明的藥物為參保人員治療；使用沒有合規藥學資質的人員從事處方調劑工作。
在對志遠莊社區站現場檢查中發現，該社區站門診診療單據隨意塗改；治療登記本同一人簽名存在多種簽字筆體，偽造診療登記記錄。同時，在檢查中發現該社區站醫務人員王某、康某、李某使用本人社保卡為他人開藥、輸液。
檢查組現場發現該社區站醫務人員康某偷偷轉移12瓶 “注射用頭孢他啶”，經追查，社區站沒有該藥從醫藥公司的購藥記錄。進一步清查藥房發現，該站藥房中的“醋酸波尼松注射液”、“注射用頭孢他啶”沒有藥品購入憑證，來源不明；發現另有26種中西成藥購銷存不一致，差距較大，其中“地塞米松磷酸鈉注射液” 實物庫存比系統庫存少184支；抽查的6種中草藥購入銷售庫存記錄均不相符。
同時聯合大興區衛計委調查，發現志遠莊社區衛生服務站使用未取得藥學專業技術職務任職資格的人員（康某）從事處方調劑工作。
處理結果：志遠莊社區站使用虛假醫療文書，騙取醫保基金，造成醫保基金損失。同時，在醫療活動中，使用來源不明的藥物，給參保人員用藥安全帶來極大隱患。為保障廣大參保人員的切身利益，維護醫保基金安全，依據醫保服務協議相關條款，解除與志遠莊社區站簽訂的基本醫療保險服務協議，追回違規費用，並移送行政部門。
同時，北京市大興區西紅門鎮金星衛生院作為志遠莊社區站的上級機構，存在對下屬社區衛生服務站監管不力的問題，給予該衛生院全市通報批評的處理。
木林鎮衛生院將自費病人處方退費重新掛號開成醫保藥
北京市順義區木林鎮衛生院收費處、藥房、臨床科室多名工作人員存在利用職務便利，騙取醫療保險基金。
收費員高某、焦某違規大量留存親屬、朋友和醫院同事社保卡，利用職務之便，在夜班和非工作時間，對白天就診的自費病人處方進行退費，然後再使用留存的社保卡重新掛號，找外科、內科醫生重新開具相近金額的醫保處方，虛造就診記錄，重新結算，用醫保基金填補自費病人退費的缺口，並將截留的資金與相關參與人員分成。
這種反覆退費、弄虛作假、重新結算的行為已經造成醫院內部信息系統混亂，2017年，木林鎮衛生院藥房多次發現院內藥房系統被修改，造成購銷存不符，但未引起院方重視，僅對相關人員進行了約談教育，沒有及時徹底整改，造成了醫保基金的損失。
處理結果：2018年在打擊欺詐騙保專項行動中，醫保經辦機構聯合相關部門開展深入調查，確定收費員高某、焦某行為已涉嫌違法騙取醫療保險基金，立即向公安機關報案。目前，公安機關已對兩名涉案人員焦某、高某進行刑事拘留，兩名涉案人員對違法行為供認不諱。木林鎮衛生院多科室、多名工作人員參與，騙取醫保基金，性質惡劣，衛生院內部管理存在重大疏漏，導致醫療保險基金的損失，破壞了定點醫療機構的形象，在社會上造成不良影響，被解除基本醫療保險服務協議。
參保人員偽造單據1萬費用變10萬
某區收到參保人的一筆醫保手工報銷材料，發現費用發票、明細等存在諸多疑點，立即與發生費用的醫院進行核實。經核查，醫院確認其發生過醫療費用，但申報費用與醫院實際發生費用多出10萬左右，疑似騙保，遂將這一線索反饋公安局。醫保與公安部門共同約談了該參保人員及單位經辦人張某某。
經調查， 二人承認為了貪圖利益，偽造手工報銷單據，修改了住院費用明細，將實際住院費用1萬餘元改成了10餘萬元。
處理結果：目前，二人都被停止社保卡使用，一人被刑事拘留,一人被公安機關正式批捕，等待司法判決。
參保人持多張社保卡重複開藥
某醫療機構發現有人持多張社保卡集中掛號，當即向公安機關報案，公安機關當場控制了持卡開藥人員，並電話告知市醫保中心。醫保部門隨即在信息系統中調取了這些社保卡的醫療費用信息，發現這些社保卡都多次集中掛號開藥，每次都開取上千元的藥品。
醫保部門隨後對涉事參保人員進行約談，並協助公安部門進行深入調查，最終查明由於參保人員為牟取不當利益，將個人社保卡交給藥販子，由藥販子收集到參保人員的社保卡後，在不同的醫療機構集中刷卡，倒賣藥品，騙取醫保基金。
處理結果：目前，倒賣藥品的人員已被公安機關正式批捕，市醫保局已停止相關人員的社保卡使用，移交公安機關進一步調查處理。
市醫療保障局表示，醫保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質，將醫保基金當成“唐僧肉”，最終損害的是每一個參保人的切身利益。今年本市將持續高壓震懾，集中力量打擊欺詐騙保行為，引導參保人員切實認識到醫保基金是自己的“救命錢”，共同維護醫保基金安全可持續運行。
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