案情簡介
患者李某以“兩下肢乏力，納差半月餘加重並腹痛1天“為主訴入住縣醫院內三科。值班助理醫師甲接診，值班科主任乙為患者辦理了住院手續後按電解質紊亂、胃炎對症輸液治療。上午8時該科醫師丙值班，負責繼續治療，治療過程中進行了血常規、心電圖等檢查，加用了消炎藥。下午13時30分左右在輸脂肪乳時，患者突然出現呼吸困難，經醫師丙搶救無效死亡。當天下午醫院對患者死亡進行了討論，認為有可能是腦幹梗塞、肺栓塞、心源性猝死、主動脈夾層破裂出血而猝死。
訴訟中司法鑑定中心以雙方對於病歷材料真實性爭議過大，且未進行屍體解剖，不能明確死因，對該案過錯認定具有較大影響為由，不予受理。
一審法院認為，醫院在診療過程中存在以下問題：（1）雙方因患者死亡發生醫療爭議時未能按照規定在雙方在場的情況下及時封存病歷；（2）入院許可證、病案首頁、門診病歷、病情告知書書寫違背病歷編輯規範，特別是患者家屬有重大異議的病情告知書是兩人筆跡，一人簽名，且醫療措施、醫療風險部分字跡潦草，常人難以辨認，應視為醫院的醫務人員未能完全盡到告知說明義務。（3）按照住院病歷編輯規範，醫院病歷缺失交接班記錄，因患方一直認為醫院值班科主任乙從未參與對患者的診治，而據值班科主任乙和醫師丙陳述是醫師丙在早上8時許接班對患者治療的，應視為病歷不完整。綜合以上因素，推定醫院在此次治療活動中存在過錯，酌定醫院承擔70％的責任。
醫院不服提出上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
法律簡析
一、謹防因病歷書寫不規範而擔責
《侵權責任法》第五十八條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；（二） 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三） 偽造、篡改或者銷燬病歷資料。”在醫療損害責任糾紛案件中，很多患者會由於對醫方的不信任而對病歷提出異議，並要求法院依據該條規定推定醫院的過錯，據醫法匯團隊《2018年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》顯示，審判實踐中對醫方偽造、篡改病歷的認定率僅有13%，認定病歷瑕疵的比例為21%，醫方因病歷問題而敗訴的比例為11%。
病歷材料是醫療糾紛中最關鍵的證據，然而病歷書寫潦草在醫療機構中已是司空見慣的現象，網絡上也經常出現對該現象的“吐槽”，但一直未能引起眾多醫療機構的重視。本案中的醫療機構正是因病歷書寫不規範而擔責。病歷書寫潦草，一方面會對醫療機構的責任認定有影響，比如本案因醫方在病情告知書中的醫療措施、醫療風險部分字跡潦草，常人難以辨認，最終被法院認定醫務人員未能完全盡到告知說明義務，承擔不利後果；另一方面依據《醫療糾紛預防與處理條例》第四十七條之規定相關責任人員可能會被給予罰款、降級撤職、責令暫停執業等行政處罰。
二、交接班制度的落實要到位
國家衛健委發佈的醫療質量安全核心制度要點中規定了“值班和交接班制度”，要求值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷，交接班內容應當專冊記錄，並由交班人員和接班人員共同簽字確認。交接班制度的目的在於保障患者診療過程的連續性，是醫療機構各個科室都應當嚴於履行的制度。《醫院工作制度》中對交接班制度在各個科室的履行標準均作出具體要求，例如在第三十八條“分娩室工作制度”中規定“嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，並做記錄”；第三十九條“嬰兒室工作制度”中規定“每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，並將特殊病情記入護理記錄單上。一切用品應整理齊備交給下一班”。在護理方面，《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》中第十三條規定：“對特級護理患者的護理包括以下要點：…（六） 實施床旁交接班…”本案中的醫療機構未按照法律法規要求履行交接班制度，未及時做好交接班記錄，最終因病歷缺失而擔責，應當引起醫療機構的警覺。
三、結語
古人云，行醫“如臨深淵，如履薄冰”，醫務人員在工作中稍一粗心大意，就有可能致人傷殘，甚至危及生命。對於醫療機構的管理者來講，要將法律法規滲入到院內規章制度中去，並制定有效的監督機制，從醫院管理層面上避免醫患矛盾的產生，同時做好醫療法律風險的防範。
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