強直性脊柱炎是一種慢性、進行性的炎性疾病，好發於 16-25 歲青年人。病變部位主要在骶髂關節、脊柱、脊柱旁軟組織及四肢關節。病理改變為椎間盤纖維環和纖維環附近結締組織的骨化，椎間盤關節和四肢關節滑膜的炎症和增生。
今天為大家整理了「強直性脊柱炎」的 13 個常見臨床問答，一起溫故知新吧！
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強直性脊柱炎是否有家族遺傳性？
強直性脊柱炎有一定的家族性，從國外報道強直性脊柱炎的發病率在一般人群中為 0.1%，而在強直性脊柱炎患者的親屬中患病率高達 4.0%，比一般人群高 40 倍。
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什麼是 HLA-B27?
HLA 指組織細胞上受遺傳控制的個體特異性抗原。HLA-B 位點有 42 個，B27 為其中之一。現已證明 HLA-B27 陽性比 HLA-B27 陰性的發病率高很多，但這不是唯一的診斷，需要結合臨床症狀及家族史。
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強直性脊柱炎有哪些臨床表現？
早期不明原因腰部、腰骶部疼痛，可放射至大腿，但很少到膝關節以下，口服抗炎鎮痛藥物症狀緩解明顯；腰部活動僵硬感，晨起明顯，適當活動後可緩解；可有輕度的全身症狀，如乏力、消瘦、輕度貧血等。
90% 的患者以骶髂關節炎為首發症狀，交替性左右骶髂關節部位疼痛，是其中、早期最具特徵性的症狀。晚期的典型體徵是全脊柱強直：胸椎後凸，頭部前伸，側視必須轉動全身。
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強直性脊柱炎有哪些關節病變？
(1)骶髂關節：最早為骶髂關節炎，後發展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經系統體徵。強直性脊柱炎下腰痛可從一側轉至另一側，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶骼關節或將其伸展可引起疼痛。有時只有骶骼關節炎的 X 線表現而無症狀和體徵。
(2)腰椎：下腰痛和活動受限多為腰椎受累和骶骼關節炎所致。早期為瀰漫性肌肉疼痛，以後集中於腰骶椎部。腰部前屈、後伸、側彎和旋轉均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。後期有腰背肌萎縮。
(3)胸椎：腰椎受累後波及胸椎。可有胸背痛、前胸和側胸痛。胸部擴張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由於肋椎關節、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關節和胸鎖關節受累。胸廓擴張度較正常人降低 50% 以上。
(4)頸椎早期改變：可為頸椎炎由腰胸椎病變上行而來。可發生頸胸椎後凸畸形，頭常固定於前屈位。頸後伸、側彎、旋轉可受限。可有頸椎部疼痛，沿頂部向頭部放射。神經根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最後肌肉萎縮。
(5)後期脊柱改變：固定於前屈位，胸椎後凸畸形，胸廓固定，腰椎後凸畸形,髖和膝關節屈曲攣縮是 AS 後期特徵性姿勢。此期炎症疼痛消失。但可發生骨折，一般為多發性。由於畸形，X 線不易發現骨折位置，需特殊體位檢查。
(6)周圍關節：周圍關節受累率為肩和髖關節 40%、膝關節 15%、距小腿關節 10%，腕關節和足各關節 5%，極少累及手。肩和髓關節活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進展，軟骨退行性病變，關節周圍結構纖維化，關節強直。
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強直性脊柱炎有哪些關節外病變？
（1）心臟病變：脊柱炎較重並有全身和周圍關節病患者心臟病變常見。表現主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大和房室傳導阻滯，並可發生阿-斯綜合徵。
（2）眼部病變： 結膜炎和虹膜炎的發病率可達 25%，眼部侵犯在周圍關節病者較常見。病程較長，發生虹膜炎的機會越多。
（3）肺部病變：肺部纖維化是 AS 的後期併發症。表現為咳嗽、咳痰和氣喘。
（4）慢性前列腺炎。
（5）澱粉樣變：為少見併發症。
（6）腎臟病變。
（7）神經系統病變： AS 後期可發生馬尾受侵犯，表現為隱襲起病的下肢或臀部疼痛，伴感覺和運動功能障礙，出現膀胱和直腸症狀。
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強直性脊柱炎有什麼影像學表現？
X 線檢查對 AS 的診斷有極為重要的意義，早期幾乎都有骶髂關節炎表現，病變一般在骶髂關節的中下部開始，為兩側性。
開始多侵犯髂骨側，進而侵犯骶骨側。可見斑點狀或塊狀，髂骨側明顯，繼而侵犯整個關節，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質增生，關節間隙變窄，最後關節間隙消失，發生骨性強直。
脊柱病變的 X 線表現早期為普遍性骨質疏鬆，椎體呈「方形椎」，最典型的表現是「竹節樣改變」，T10-L2 較常見，腰椎呈「魚尾椎」改變。
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強直性脊柱炎的診斷標準是？
- 腰椎在前屈、側彎、後仰三個方向皆受限。
- 腰椎或腰背部疼痛或疼痛達到 3 個月以上。
- 胸部擴張受限，取第 4 肋間隙水平測量，擴張 ≤ 2.5cm。
根據上述臨床標準及骶髂關節炎 X 線改變分級。
確診 AS 為：雙側骶髂關節炎 III 級或 IV 級，同時至少有上述臨床標準中之一項者；單側骶髂關節炎 III 或 IV 級，或雙側骶髂關節炎 II 級並具備臨床標準第 1 項或第 2 、3 項者。8
強直性脊柱炎應注意與哪些疾病鑑別？
1.類風溼關節炎：女性多見，以腰骶部疼痛為首發症狀的不多見，更常累及雙手指間關節、掌指關節和腕關節，且呈雙側對稱性。如侵犯脊柱，多隻侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風溼皮下結節，血清 RF 常陽性，HLA-B27 抗原常呈陰性。
幼年強直性脊柱炎患者多在 8 歲以後發病，男性佔大多數，早期缺乏成人強直性脊柱炎所具有的腰骶部疼痛症狀及骶髂關節炎 X 線徵象，致使診斷困難，常被誤診為幼年類風溼關節炎少關節型。
2.腰骶關節勞損： 慢性腰骶關節勞損為持續性、瀰漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X 線無特殊改變。急性腰骶關節勞損，疼痛因活動而加重，休息後可緩解。
3.骨關節炎：常發生於老年人,特徵為骨骼及軟骨變性、肥厚,滑膜增厚,受損關節以負重的脊柱和膝關節等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要症狀，與 AS 易混淆。但本病不發生關節強直及肌肉萎縮，無全身症狀， Ⅹ 線表現為骨贅生成和椎間隙變窄。
4.結核性脊椎炎：臨床症狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形等與 AS 相似,但 X 線檢查可鑑別。結核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結核膿腫陰影存在，骶髂關節為單側受累。
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強直性脊柱炎是否影響患者的生育能力?
強直性脊柱炎無論在男性還是女性,對患者的生殖器官和生殖功能均不會產生不良影響。
但要注意以下問題:
①避免長期接受某種可能影響生殖功能的藥物。
②病變處於晚期，已發生嚴重關節或脊柱畸形及生活不能自理的患者，承受妊娠和分娩的負擔將十分困難,應慎重考慮。
③強直性脊柱炎有明顯的遺傳傾向，HLA—B27 陽性的患病父親或母親生下的子女,有一半呈 HLA—B27 陽性，陽性個體患強直性脊柱炎的危險有 25%-50%。
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- 強直性脊柱炎早期患者脊柱後凸 <20° 時，多數為進展期，治療以非手術治療為主。藥物治療同時應用物理療法,臥硬板床，取仰臥位睡眠。若上行性侵犯到胸椎和頸椎時，應停止用枕頭。站立時佩戴支具，主要目的是維持脊柱的最佳位置，增強椎旁肌肉力量和增加肺活量。
- 當脊柱後凸達 20°~40°時，在上述非手術治療的同時再增加脊柱後凸的牽引按摩治療，釆用 JQ-I 型脊柱牽引機行牽引治療，牽引力從 30kg 開始，根據患者耐受情況逐漸增加至與患者體重相等的重量。
- 持續牽引 3-6 分鐘，間隔 2-3 分鐘後再次反覆牽引，每日牽引 30 分鐘，10 日為 1 療程，可連續進行 2-3 個療程。
- 同時輔以手法按摩，按摩原理是通過脊柱縱向延伸，使力線沿著椎體分別向上下端傳遞，從而達到鬆弛韌帶肌肉、改變關節突關節細微結構、調整脊柱縱向軸線的目的，以期獲得最大限度改善脊柱後凸畸形的效果。
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1.非甾體抗炎藥：能迅速改善患者腰背部疼痛和僵硬感,減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，無論早期或晚期 AS 患者都是首選藥。
2.柳氮磺吡啶：可改善 AS 的關節疼痛、腫脹和發僵，並可降低血清 IgA 水平及其他實驗室活動性指標，特別適用於改善 AS 患者的外周關節炎，並對本病併發的前色素膜炎有預防復發和減輕病變的作用。
3.甲氨蝶呤：經柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時,可採用甲氨蝶呤。
4.腎上腺皮質激素：急性虹膜炎或外周關節炎用 NSAIDs 治療無效時,可用於局部注射或口服。
5.生物製劑：腫瘤壞死因子拮抗劑。
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強直性脊柱炎的手術指徵？
1. 嚴重駝背畸形而影響平視，手術矯正畸形。
2. 骨性椎管狹窄，出現神經症狀者行椎骨減壓術。
3. 進行性加重的髖關節疼痛，活動受限，經系統保守治療無效者行全髖關節置換。
4. 嚴重的髖關節活動受限，甚至骨性強直、關節畸形者，行全髖關節置換術。
5. 髖關節強直多發生在青壯年，因其活動能力明顯受損，嚴重影響工作和生活，應適當放寬全髖關節置換術的年齡限制。
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當脊柱後凸超過 40° 時,非手術治療很難有效，需採用一次性多平面全脊椎楔形截骨術，達到矯正脊柱後凸畸形的目的。
對於仍在疾病活動期者但後凸顯著，角度 > 40°，嚴重影響生活自理者，先給予藥物治療，待紅細胞沉降率下降到 40mm/h 以下，病變靜止進行截骨手術。
術後繼續藥物治療，至病情完全穩定時停藥，採用此法可獲滿意療效。
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