心力衰竭(以下簡稱“心衰”)作為心血管疾病的終末階段，其診斷和治療一直是臨床醫生所面臨的重大挑戰。在第三十屆長城心臟病學
會議（GW-ICC 2019）上，河北醫科大學第二醫院、河北省心腦血管病研究所崔煒教授進行了題為“體格檢查在心力衰竭中的價值”的精彩報告，從症狀和體徵角度對心衰的診治進行了解讀。
心力衰竭的基本病理生理
心力衰竭的發生，實際上是由心臟的絕對或相對負荷過重導致的，從而導致了肺循環和體循環兩方面的症狀與體徵表現。其中，絕對負荷過重的原因包括：高血壓、主動脈狹窄、容量過重、瓣膜關閉不全等；相對負荷過重的原因包括：各種心肌損害，如心肌梗死、心肌炎及心肌病等。
基於症狀與體徵的心衰診斷
心力衰竭的症狀與體徵主要包括肺循環和體循環兩個方面。當肺循環出現淤血時，則會產生呼吸困難的症狀，體徵主要為肺部溼囉音、奔馬律等；當體循環出現淤血時，則會表現出頸動脈擴張及肢體水腫等。
目前，心力衰竭的診斷依據主要還是基於患者的症狀與體徵。但單一的心力衰竭的症狀與體徵特異性並不高。以頸靜脈搏動（JVP）＞8 cm這一指標為例，可以看出其診斷右心衰的敏感性為48%，特異性為78%，如表1所示。整體來看，單一症狀或體徵在診斷心衰的敏感 性和特異性平均在50%~60%之間。
表1 不同臨床症狀或體徵診斷心衰的敏感性和特異性
目前基於症狀與體徵的心衰診斷標準包括Framingham診斷標準、Boston診斷標準和ESC診斷標準。雖然Framingham診斷標準非常經典，但Boston診斷標準更加實用。後者將相關的病史與症狀體徵按照重要性依次賦分，根據患者的臨床表現，進行分數評估，從而進行心衰的診斷，臨床操作更為簡便，如表2所示。
表2 Boston心力衰竭診斷標準
基於心衰的發生是由心臟的絕對或相對負荷過重所導致的這一理論，心衰治療的核心是採用基於循證醫學證據的藥物來降低心臟前、後負荷。
1.降低前負荷——利尿
降低前負荷是指降低患者體內的血容量，其目標是達到幹體重，也就是沒有體循環和肺循環淤血。其主要評價標準包括頸動脈怒張、肝臟腫大、JVP以及6分鐘步行試驗（6MWT）等，如表3所示。
表3 降低前負荷目標
（1）頸動脈怒張的評價方法
➤ 受檢者取坐位或半臥位，以能清晰顯示頸靜脈為準；
➤ 右房平均壓（cm H2O）=頸靜脈充盈最高點與胸骨角的垂直距離+5 cm；
➤ 正常人胸骨角位於右心房上5~7 cm。
（2）如何快速有效地降低前負荷
➤ 接診6小時內：尿量＞100~150 ml/h；
➤ 接診7~24小時內：尿量＞100 ml/h。
《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》建議：
➤ 保持每天出入量負平衡約500 ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1000~2000 ml/d，甚至可達3000~5000 ml/d；
➤ 3~5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。
（3）如何判斷利尿過度
➤ 依舊以患者的症狀體徵為判斷指標，可以通過觀察患者的舌頭來評估；
➤ 當患者出現口渴、舌乾的情況，一定要評估是否利尿過度；
➤ 當患者即使平臥頸靜脈充盈也不明顯時，也要考慮利尿過度的可能。
2.降低後負荷——血壓
對於心衰患者，降低心臟後負荷為降低血壓。建議血壓測量的頻率應一天多次，以監測患者的後負荷情況。
能耐受的最低血壓是降低後負荷的追求，最低可耐受血壓值為：
➤ 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》建議，心衰患者血壓可耐受值為收縮壓＞95 mmHg；
➤ 《Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease》中指出，對於慢性心衰的血壓控制目標，有創血壓測量值應≥80 mmHg。
如何識別降壓過度？應根據患者的微循環狀態進行評估，即是否發生休克相關的微循環灌注不良症狀，比如出冷汗，外周血管末梢涼或溼涼等，如圖1所示。不論血壓值為多少，只要患者的末梢皮膚是保持暖且乾的狀態，這個血壓值對於患者來說就是適合的。
圖1 識別降壓過度的指標
綜上，崔煒教授認為，心力衰竭的診斷主要是基於症狀和體徵，其治療核心是採用基於循證醫學證據的藥物來降低前、後負荷。
醫脈通-GW-ICC 2019專題
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