導讀

面對卒中疾病負擔的日益升高，中國採取的措施也越來越多，國家加大了臨床科研投入，使卒中複發率和病死率顯著下降，但中國仍是全球腦血管病風險最高的國家。腦微出血屬於無症狀腦血管病，發現無症狀腦血管病後，如何識別、處理是臨床醫師面臨的新問題。以下是腦微出血診療的相關內容。

定義什麼是腦微出血？

腦微出血被認為是既往有無症狀性小量出血引起的含鐵血黃素的沉積，使用磁共振梯度回波序列可以發現，在正常人群中腦微出血的患病率為5％～21%，在缺血性腦卒中患者中達到30％～40%，在腦出血患者中達到60％～68%。腦微出血也與年齡高度相關，在敏感性高的磁共振序列中，60～69歲人群中患病率為18%，80歲以上的老年人患病率為38%。在敏感性較低的梯度自旋迴波序列中，67歲和76歲人群中的平均患病率分別為9%和13%。在不同種族之間腦微出血的患病率類似。

觀點1磁共振掃描的參數不同，檢測腦微出血的敏感性將有較大差異

腦微出血在磁共振磁敏感加權序列上表現為小的、圓形，直徑在5～10mm的信號缺失（圖1）。影像學表現有擴大效應，也就是說MRI 上磁敏感序列上信號丟失的直徑大於實際的病灶大小。MRI 掃描的參數不同，檢測的

圖1 微出血在梯度自旋迴波（GRE）上信號缺失

觀點2腦微出血患者需要注意高血壓和澱粉樣血管病等

腦微出血最常與高血壓動脈病和澱粉樣血管病相關，少見的病因包括感染性心內膜炎、多發海綿狀血管畸形、凝血障礙、頭部外傷，這些可以通過病史詢問和相關檢查幫助診斷。腦微出血發生的部位通常分為深部位置（基底節或腦幹）和腦葉部位（大腦皮層或皮質下白質）。腦微出血根據部位不同，危險因素也不相同，在臨床上應根據不同情況進行相應檢查。腦葉的微出血與ApoE4 等位基因有關，而深部的微出血與高血壓、吸菸和腦梗死相關。

血管澱粉樣變性與高血壓不同，常發生在含有ApoE4 等位基因的個體，是腦葉微出血的常見原因。血管澱粉樣變性診斷標準包括腦葉出血的病史。對於靜息性微出血的患者，應進行針對腦出血的危險評估，尤其應對高血壓進行評估。臨床或影像學有疑問時，進行CT 動脈造影（CTA）、CT 靜脈造影（CTV）、增強CT、增強磁共振、磁共振動脈成像（MRA）、磁共振靜脈成像（MRV）檢查有助於評估大的（直徑超過1cm）靜息性出血的潛在病因，如血管畸形和腫瘤等。對於靜息性出血或微出血，在排除血管畸形等疾病後，可以使用修改波士頓標準（表1）對CAA 的可能性進行評估。因為ApoE 檢查並不能識別CAA，因此不推薦用於腦出血的患者，同樣也不推薦用於腦微出血患者的檢查。

表1 修改的腦澱粉樣血管病的波士頓診斷標準

觀點3腦微出血增加缺血性腦卒中和出血性腦卒中的發生風險

最近研究顯示，腦微出血不僅會增加出血腦卒中的發生風險，也會增加缺血性腦卒中的發生風險。總體而言，缺血性腦卒中較出血性腦卒中更多。腦微出血引起的腦卒中類型可能與部位有關。侷限於腦葉的微出血，提示患者可能有澱粉樣血管變性，發生腦出血的風險較高；而其他部位的腦微出血，發生腦出血和腦梗死的風險均增加。目前尚未有腦微出血患者缺血性腦卒中預防的研究。

觀點4腦微出血的存在，並不是限制使用抗凝或抗血小板藥物的理由

心房顫動患者，當腦卒中發生風險較高或者既往發生過TIA或腦卒中後，應當使用抗凝劑來預防血栓栓塞事件，包括維生素K 拮抗劑華法林或者非維生素K 新型口服抗凝劑（new oralanticoagulants，NOAC），如達比加群、艾吡沙班、利伐沙班、依度沙班。這些治療在各個指南中多是高級別推薦。抗凝劑使用的最大風險是顱內出血，在華法林治療的患者中，顱內出血的每年發生率約為0.47%，出血後會增加患者的死亡率和殘疾率，使用NOAC 發生顱內出血者較華法林低。

一項Meta 分析發現，與華法林相比，NOAC 降低了出血性腦卒中和腦出血的發生率，而胃腸道出血的概率增加。由於NOAC 缺乏拮抗藥物，而一定程度上影響了臨床決策，但在隨機試驗中，達比加群或利伐沙班因腦出血引起的死亡並不高於華法林組。有非瓣膜性心臟病合併腦微出血的患者，使用抗凝藥物是否增加出血風險從而減少了抗凝治療的獲益？到目前為止，未查到有關腦微出血增加非瓣膜性心臟病患者抗凝治療出血的文獻。

關於腦微出血的研究很多，但不同的研究之間結果差異較大，主要原因可能包括：不同的研究選擇東西方人口的差異，不同的研究T2* 加權方法不同可能影響腦微出血的檢出，每個樣本例數的腦微出血數量不同，而腦微出血數量可能影響腦出血的發生風險。其他可能的因素包括引起腦微出血腦小血管病的原因。在深部灰質和腦幹，動脈粥樣硬化是導致腦微出血的主要原因，而腦澱粉樣血管變性與腦葉區域的腦微出血有關，腦出血複發率較高。一項來自醫院的研究觀察了60例僅侷限在腦葉的多發腦出血（中位數是10個）患者，發現每100人中每年有5例症狀性腦出血（95%Cl 2.6～8.7），提示在某些腦微出血陽性的個體中腦出血的發生風險較高。目前尚缺乏隨機對照研究觀察腦微出血患者抗凝治療的獲益/風險比。可以使用決策—分析模型制定一個“臨界點”。

非瓣膜性心房顫動的患者，如果不治療，每年有4.5%的可能性發生栓塞性腦卒中，除非腦微出血增加＞16倍腦出血的風險，否則華法林的抗凝治療效果優於阿司匹林或者不進行治療。如果患者發生腦梗死的概率較低，這個“臨界點”就下調；相反如果腦微出血同時增加了腦梗死的發生風險，這個“臨界點”就上調。非瓣膜性心房顫動患者發生抗凝治療相關的腦出血風險較低，提示即使存在腦微出血可能提高腦出血風險時，使用抗凝治療患者也能獲益。腦微出血（既往沒有症狀性腦出血史）的存在並不足以改變臨床決策以規避腦出血，且腦微出血的患者發生腦梗死也增加，更支持上述觀點。

因此，不需要對非瓣膜性心房顫動的患者進行腦微出血檢查。當腦微出血的數量較多和（或）位於皮質，發生腦出血的風險較高時，可以選擇NOAC藥物，如達比加群、利伐沙班、艾吡沙班、依度沙班，而不是華法林。其他可替代華法林的方法還有經皮左心耳閉合術。服用抗血小板或他汀類藥物通常認為比抗凝治療發生腦出血的風險較低。

對於腦出血患者，把腦微出血考慮在內是合理的，應強調血壓的控制，但不限制他汀類藥物使用。當沒有其他的適應證時，腦出血患者應避免使用抗血小板治療，而當有其他適應證時腦出血急性期後可以考慮使用。對於沒有症狀性腦卒中病史的患者，如果僅有腦微出血而沒有其他適應證時，不

觀點5即使存在腦微出血，對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者溶栓也是合理的

對於急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，靜脈溶栓和血管內治療可以帶來獲益，但同時增加出血風險。預測哪些患者會發生腦出血可用於指導臨床。通過T2* 或磁敏感成像序列發現的腦微出血與症狀性腦出血有關，有可能成為預測應用組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，t-PA）後腦出血的指標。AHA/ASA 的科學聲明中曾提到未發現腦微出血增加再灌注治療的出血，因此對有腦微出血的患者靜脈使用tpa是合理的。但是之後的一個Meta 分析顯示，微出血增加溶栓後出血的風險（OR=2.26，95%Cl 1.46～3.49，P＜0.001）。同樣，對靜脈使用（t-PA）的研究進行分析，腦微出血也增加了溶栓後出血的風險（OR=2.87，95%Cl 1.76～4.69，P＜0.001）。但是有研究不支持上述觀點，有研究發現調整其他危險因素後，腦微出血的數量並不增加AIS 靜脈溶栓後的出血風險，每增加一個腦微出血，發生腦出血的OR 為 1.03（95%Cl 0.96～1.11，P=0.37），統計學無明顯差異。

血管內治療也用於AIS 的急性期治療，例如通過設備把栓子取出來，避免了全身用藥。但是，血管內治療的出血風險與靜脈溶栓、靜脈溶栓聯合血管內治療相當，提示單純行血管內治療而不行靜脈溶栓並不能降低出血風險。另外一項包含206 例血管內治療的患者，基線的腦微出血並不增加血管內治療後出血風險（有腦微出血與沒有腦微出血發生出血的比例分別為16% 和19%，無統計學差異），有腦微出血也不是預後不良的預測指標。有關動脈溶栓時基線腦微出血與症狀性腦出血之間的關係，目前還缺乏相關的數據。

總體而言，與AHA/ASA 頒佈的指南不同，新的證據提示腦微出血增加1 倍靜脈溶栓後腦出血的風險。然而，目前沒有充分的證據說明這種風險超過了溶栓治療的巨大獲益。即使存在≥1個腦微出血，依據指南對適合的患者進行溶栓治療也是合理的。同樣，如果患者其他條件適合，即使存在腦微出血，也建議進行血管內治療。

觀點6人群中篩查無症狀腦血管病的價值目前尚不清楚

儘管從觀察性研究中發現，無症狀性腦血管病與認知功能下降有關，但是阻止其進展是否有助於改善認知功能目前還未知。在人群中或者在某些特定人群中進行MRI 篩查是否有意義還不清楚。

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