10月23日，國家醫保局發佈關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知（醫保辦發﹝2019﹞36號），其中包括《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。

《通知》要求，各試點城市要按照統一技術規範和分組方案開展有關工作，打造試點“一盤棋”，精準“本地化”，使CHS-DRG成為國家醫保領域的“通用語言”。強調試點城市醫保部門統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材和醫保結算清單等5項信息業務編碼，做好相應的信息系統建設以及人員培訓、監測評估、智能監測等工作。

與此同時，在前不久舉行的全球醫院精益運營論壇暨第二屆HIA大數據國際峰會上，由東軟望海建設的HIA數據服務平臺上線，這也表明，隨著DRG支付全面推進的政策啟動，大數據驅動醫院精益運營升級必將成為醫院發展的重要戰略方向，也成為價值醫療升級的基礎保障。

作為多年耕耘DRG領域的行業專業人士，東軟望海創始人兼CEO段成卉女士也接受了動脈網記者的專訪，對DRG的方方面面進行了精彩的講解。我們也將其主要觀點整理如下。

東軟望海創始人兼CEO段成卉

DRG是一個公平透明的支付工具

推動DRG在我國發展的原動力是因為我國社保資金的籌集在未來會越來越困難。中國人口結構是一個特殊的模型，新中國成立後直到六十年代都是鼓勵生育的，八九十年代開始嚴格執行計劃生育。按照預計，到了2030年後有可能會出現1個勞動力人口養育5-6個非勞動力人口的情況。

隨著醫學的發展，國人平均壽命變得越來越長，帶病生存期也越來越長。這也進一步加劇了籌資問題的嚴重性。不光是我國，其他國家和地區在社保籌資上同樣有巨大的壓力和動力。因此，價值醫療發展趨勢勢不可擋。

無論是醫療機構，還是保險支付方，在這個階段都承受著巨大的困難。段成卉認為醫療行業的從業者都應該有很強的責任感，意識到問題或者說困難的嚴重性，需要幫助支付方去解決越來越困難的控費問題。

“做DRG這件事我是有責任和使命感的。我覺得DRG不光是支付的問題，這場革命實際上是關係到中國老百姓的生命和生存質量的事情，”段成卉表達了對DRG的看法。

她認為DRG本質是付費工具，績效考核只是過程不是目標。支付的根本便是支付費率，費率的基礎則來自真實的醫療服務成本。因此，DRG的支付性帶有明顯的價值醫療特徵。所謂價值醫療是指在一定的成本下，用合適的手段完成疾病診治。

DRG的目標是為患者、保險支付方（社保或者商保）和醫療機構提供一個公平較為透明的評估工具。在此以前，不同醫院甚至同一醫院不同醫生看病的價格都不一樣。實施DRG後，同一種病的支付相對公平了很多。

這種公平性體現在三個方面：

首先，無論是公立醫院還是私立醫院，同一DRG體系下對同樣的病例給出的打包價格是一樣的。

其次，患者能夠在同價支付的情況下選擇治療服務保障更好的醫療機構。

第三，醫療機構自身的服務效率水平變得更加重要。醫院的成本管理好、效率高、醫療技術好，同一病組醫院就能有結餘。反之，如果醫院臨床路徑管理不好，手術水平低甚至還有感染併發症，患者一直沒法出院；或者，治療的成本高於正常水平；醫院就沒有結餘，甚至產生虧損。

在目前的機制下，醫院彼此成本上有較大的差異。但因為成本完全被轉嫁到患者和保險支付方頭上，醫院完全沒有原動力對這種情況進行管控。

因此，DRG就變成了三方的約束機制。醫療機構在一定量支付定額的壓力下，會力圖提升診療水平並杜絕過度醫療。在同價同病的情況下醫院如何在降低成本的同時保障質量，醫生需要不斷去尋求以最好的手術護理診療方案和用藥方案讓患者以最小的代價能夠被治癒。從而使其目標和患者及保險支付方的目標逐漸趨同。

段成卉指出，DRG真正內涵的目標便是合理花錢合規辦事。醫院希望以最適合的臨床服務路徑能服務好患者。患者希望儘量少的治療干預得到治癒。保險支付方也希望少花錢多辦事。

DRG的成熟是一個持續深化改革的過程

縱觀全球其他地區DRG的實施歷史，我國DRGs將分階段來實施，並且將是一個持續深化改革的過程。

第一個階段是試點。不同地區對DRG分組的精細程度、支付管理細節和對醫療機構的評估程度差異較大。因此，試點時間也各有差異。與我國DRG體系類似的德國和澳大利亞分別都花了5年左右的時間完成試點。有了它們的經驗教訓，再加上我國在制度上的優勢，試點週期有望縮短。

不過，由於我國過去積累的信息化基礎和數據基礎存在巨大的缺陷，這也將成為DRG推行初期的一大難點。

第二個階段是全面推行。相比其他地區，我國全面推行DRG有很大的政策優勢和政府主導優勢。一方面，我國醫療屬於典型的政策推動型；另外一方面，公立醫院的服務量佔比高達90%，且社保在醫療支出中佔據絕對主導地位。這將使我國DRG全面落實得以行政制度保障。

儘管如此，段成卉認為DRG支付系統的成熟會遇到某些發達國家地區沒有遇到過的複雜性。我國地域廣闊，因各地區經濟發展現狀影響到醫療水平環境及籌資體系差別巨大，即使像廣東省這樣的富裕省份，粵北和粵南也有非常大的差異。

因此，段成卉認為我國不會全國通用一套到支付細目的DRG費率標準，而應該是本地化的。這個本地化不只是一個省，甚至到城市級應該有以國家分組分類為基礎的動態費率標準。這也正是目前國家醫保局正在組織試點城市積極推動的工作。

由於我國社保籌資一直以城市為單位，所以這將有利於DRG支付的本地化。直到每一個城市有自己的費率標準，實現城市內部的同病同價。這才是DRG最終成熟的標誌。

作為先行者，東軟望海目前已經深入到基層醫院體系。在東軟望海目前服務的3000多家醫療機構中，社區醫院大概有1100家，二級醫院大概900家，大型三級醫院900多家。

據段成卉介紹，在早先，包括縣域醫院在內的基層醫院仍然還在為如何從大醫院對資源和病人的虹吸中生存而發愁。不過，從今年開始，國家衛健委強調基層醫療並發展縣域醫院及醫共體，加之DRG的試點實施帶來的效應。基層就醫就診人次明顯增速。

“我認為有極大的可能，中國將創造一個全世界最龐大和複雜的DRG體系”，她說道。

DRG將使得4+7集中採購成為主動共識而非強制

段成卉同時提到，隨著DRG的實施，醫院的醫療服務將回歸正常的價值，利潤主要靠藥品和材料加成的情況將極大改變。

DRG實施定額支付，比如，某特定編碼疾病支付費率為3萬元。如果醫院的藥品和材料採購成本很高，利潤自然被藥企和耗材廠商拿走了。醫院本身沒有結餘，就談不上工資獎金和持續性發展。DRG的實施使得藥品和耗材從收入變成了成本，每家醫院對採購都有了降價的動力。而在以往，費用被加成轉嫁到了患者和支付方身上，成為了醫院盈利的主要來源。

隨著DRG的實施，醫院、支付方和患者三方的利益從博弈變成了共識。這將釋放醫院的優採集採的自主性，各醫療機構也會有主動的意願聯合採購。隨著醫院管理由被動管制變為主動控費的環境，每一家醫療機構具備更高品質和更合理價格的採供能力也是現代醫院管理的核心競爭力。

段成卉強調合理用材用藥有其專業性，沒有任何第三方能代替醫生的選擇，最好的政策就是把責任、權利、壓力給到醫院，藥品並非越便宜越好、越同制越好，比如抗生素的應用或許應該維持一定的多樣性。否則，長期集採導致抗生素的單一使用，也可能造成某地區出現群體耐藥性的隱患。與此同時，高值耗材也有個體差異存在。

DRG的“玉溪模式”帶來了什麼啟發？

段成卉進一步表示，東軟望海參與了全國部分地區的DRG支付嘗試。其中，雲南省玉溪市是具有有代表性的。

玉溪市的人口不多，只有200多萬人，常見病組沒有大城市那麼複雜，這使其比較適合DRG試點。東軟望海花費了大概兩三年的時間，在當地醫保局的統一部署下和醫院進行聯合調研並不斷調試，並在專家的參與指導下實現了DRG分組規則的本地化優化，並參照本地醫療機構實際成本形成了玉溪的費率庫標準。從試點開始至今兩年多，整個流程標準穩定下來。如今，玉溪市已經在國內率先實現了全口徑DRG支付。

玉溪DRG的試行帶來了不少值得啟發的結果。首先，在實施DRG後，分級診療在玉溪真的產生了直接效應。

無論軟硬件、人力還是品牌，大三甲醫院都是更好，但這也意味著高成本。在實施DRG支付後，三級醫院的成本將不足以支撐一些基礎病常見病的病組給付條件，甚至可能出現看一例虧一例的情況。再加上對於常見病DRG的支付費率傾向於對基層醫院的給付水平，從而讓基礎病常見病下沉到基層醫院。

在玉溪的例子中，可以明顯地看到DRG這一支付改革對分級診療的促進。大醫院在遇到這些病組時會將其分流到縣域醫院或者社區醫院，寧願通過專家下沉會診的方式來診療。這樣一來，大醫院的業務量雖然有所減少，但病組難度係數提升，收入並沒有減少。與此同時，縣級醫院的常見病基礎病業務量增加。

一方面，這會對基層醫療有極大的幫助，基層醫院的業務量有兩位數以上的提升，醫療水平也會水漲船高。另一方面，患者不用再疲於奔命，基礎病常見病在家門口就能治癒。在DRG的支付槓桿影響下，三級醫院會主動扶持基層醫院，或者是醫生會診。尤其經濟相對落後的地區，往往也是交通不方便的地區，這對患者來說相對有意義。

與此同時，玉溪市的三級醫院提高診治疑難重症的診治能力和水平，結餘率並沒有下降；當地的社保資金在近兩年也都處於安全的水平。可以說，DRG的實施在玉溪實現了幾方共贏的局面。這為DRG在全國的實施也帶來了信心。

16年堅守造就東軟望海的核心優勢

“我覺得現在談不上競爭優勢，因為這個市場才剛剛開啟，”在被問到東軟望海在DRG的優勢時，段成卉這樣表示。

她表示，東軟望海搭建HIA平臺，邀請商業保險公司和社保的專家參與，並邀請具有影響力和地域代表性的醫療機構參與。這些都體現了團隊多年來對DRG深刻的理解——作為一個公平透明的支付工具，DRG可以讓患者、保險支付方和醫院之間達成共識。正因為此，在一開始的時候，東軟望海就意識到DRG這一生態環境應該是共建的。

一方面，沒有醫院的充分參與，DRG的編碼規則、分組的合理準確程度及合理的費率制定都沒有基礎。

另外一方面，她強調DRG分組的費率基礎絕不應該是基於歷史的費用水平。因為我國現行的醫療服務價格具有特殊的歷史原因。在過去，醫療服務價格跟成本處於脫軌的狀態。以平均每臺耗時5小時以上的神外手術舉例，手術費用僅2000多元，遠遠不夠直接成本。這也是導致醫院營收主要轉嫁到藥品和耗材的重要原因之一。

因此，DRG的支付必須要改變這個現狀，不能在之前錯誤的給付標準上再給一個錯誤的規則。通過採樣成本管理好的地區和醫院數據進行分組模型分析匹配，形成作業法為基礎的成本費率庫，這才是真正的DRG支付。

最終DRG是定額的，定額則是基於真實醫療成本形成的費率。東軟望海在這個部分有著不可替代的先發優勢。從成立開始至今16年，東軟望海一直為醫院提供成本核算的服務。將近1000家大型醫療機構每天都在積累真實的數據。利用這些數據，東軟望海跟保險協會和政府醫保部門積極合作，希望能夠將更多的醫療服務成本變成合理的費率支付，從而讓DRG支付標準更加回歸醫療真實成本。

“東軟望海是中國唯一一個堅持了16年，用作業成本法實施醫療項目服務成本和病種成本的服務商。1500餘家醫療機構共建了HIA平臺，必將有機會服務於國家的DRG試點城市的探索，”段成卉如是說。