4個未受重視的腰椎管狹窄MR徵象

4個未受重視的腰椎管狹窄MR徵象，可為臨床起到事半功倍的作用

目前，MRI 已廣泛應用於腰椎中央管狹窄的診斷。然而，大多臨床醫師關注的是腰椎管的骨性結構異常，如椎管面積與前後徑。在診斷腰椎管狹窄時，是否存在一些特殊的影像學表現能夠客觀反映狹窄？

我們在長期的臨床工作中發現諸如馬尾神經冗餘、馬尾神經沉降徵、前方腦脊液空間閉塞以及椎管內脂肪增多等一些較為少見的 MRI 表現對腰椎管狹窄的診斷具有重要的臨床意義，現結合文獻介紹。

馬尾神經冗餘：

馬尾神經冗餘（redundant nerve roots, RNRs）是指馬尾神經在椎管內表現為環狀、迂曲和纏繞等現象，其出現與中央椎管狹窄存在明確的因果關係，對診斷有重要的提示意義。該徵象是在對椎管狹窄患者進行 X 線脊髓造影時發現，隨後 MRI 的出現和應用為 RNRs 診斷提供了便利工具（圖 1、2）。文獻報道，腰椎管狹窄患者的 MRI 圖像 T2WI 矢狀位上，RNRs 出現率為 33.8%～42%，其好發於高齡、女性和存在嚴重神經症狀的患者中。

圖 1 男性，70 歲，間歇性跛行 3 年，加重半年，腰椎馬尾神經冗餘的 MRI 表現。

A：MRI 橫斷面 T2WI 圖像顯示 L3～L4 椎管嚴重狹窄，黃韌帶肥厚，椎間盤膨出；

B：MRI 矢狀位 T2WI 圖像，腰 3/4 椎間隙水平以上，馬尾神經迂曲纏繞，表現出典型的冗餘現象。

圖 2 女性，74 歲，腰痛伴間歇性跛行 2 年餘，腰椎管狹窄症患者手術前後馬尾神經的 MRI 表現。

A：MRI 矢狀位 T2WI 圖像顯示 L4 椎體退行性滑脫，椎管狹窄，L4～L5 間隙水平以上馬尾神經迂曲，表現為冗餘現象；

B：MRI 矢狀位 T2WI 圖像顯示 L4-5 椎管擴大減壓術後，馬尾神經冗餘現象消失

形成 RNRs 的可能機制為：當中央椎管狹窄到一定程度時，硬膜囊受壓變窄，卡壓其內的馬尾神經，限制了其正常活動。當腰椎屈曲時，馬尾神經受牽拉而通過狹窄處上移，但腰椎恢復至直立位或後伸時，馬尾依靠重力和自身的解剖維繫結構難以復位，於是在狹窄水平以上出現迂曲、鬆弛、纏繞等現象。

但是 RNRs 表現與椎管狹窄患者手術療效的相關性尚存在爭議。同樣是腰椎管狹窄，RNRs 陽性患者術後在腰腿痛、肢體麻木、行走能力等方面比 RNRs 陰性患者預後差，而 有的發現，病程、術前徵兆、狹窄程度在 RNR 組與非 RNR 中無明顯差異。手術效果 RNR 陽性組好於陰性組，但差異無統計學意義。儘管如此，RNRs 與腰椎管狹窄症的相關性在我們的臨床工作中得到證實，

如圖 2 術前存在明顯間隙性跛行、腰背痛等椎管狹窄的症狀，可發現明顯的 RNRs，在充分的減壓術後這一表徵完全消失，椎管狹窄的症狀亦消失。

馬尾神經沉降徵 ：

馬尾神經沉降徵（Nerve root sedimentation sign）是腰椎中央管狹窄的另一個 MRI 表現。馬尾神經在 MRI 橫斷面上的形態分為兩類：

正常情況下馬尾神經懸浮於腦脊液中，仰臥位時神經束由於重力因素沉降到椎管背側；如果仰臥位時馬尾仍然懸浮於硬膜囊內，則定義為沉降徵陽性（圖 3）。沉降徵陽性與中央椎管狹窄存在相關性，而狹窄平面硬膜外壓力增高是神經懸浮於椎管內而呈現沉降徵陽性的主要原因。

圖 3 馬尾神經沉降徵陰性和陽性的 MRI 表現。

A：女性，56 歲，體格檢查健康，無明顯腰部和下肢不適，腰椎 MRI 橫斷面 T2WI 圖像顯示神經根都位於椎管的背側，表現為馬尾沉降徵陰性；

B：女性，62 歲，間歇性跛行 1 年餘，MRI 橫斷面 T2WI 圖像顯示椎管狹窄，黃韌帶肥厚，馬尾神經懸浮於椎管內，部分神經根位於椎管腹側，表現為沉降徵陽性

馬尾沉降徵在椎管狹窄臨床診斷中的作用，結果證實，在接受手術治療的腰椎管狹窄患者中，沉降徵陽性率高達 100%。

在 L5 平面以上症狀和影像學符合中央椎管狹窄的患者中，馬尾沉降徵陽性率為 94%；而無椎管狹窄症狀的下腰痛患者中，其發生率幾乎為零。

因此，沉降徵的另一個重要意義在於可以作為區分單純下腰痛和腰椎管狹窄症的特徵性指標。

雖然馬尾沉降徵陽性與手術預後之間的相關性存在爭議；但陽性患者保守治療往往無效而最終需要手術治療。而陰性患者多為單純下腰痛，一般保守治療可取得良好的療效。

徵陽性且伴有明顯臨床症狀的腰椎管狹窄患者，手術前後 Oswestry 功能障礙指數評分的差異有統計學意義，說明沉降徵陽性可作為有症狀患者的一項手術指證。

前方腦脊液空間閉塞：

前方腦脊液空間閉塞（obliteration of anterior CSF space）是指椎管狹窄時，硬脊膜受壓導致前方腦脊液所佔的空間減少，甚至消失。

通過腦脊液前方空間的大小來觀察中央椎管狹窄的嚴重程度。

依據 MRI 橫斷位 T2WI 圖像，他們將前方腦脊液空間分為 4 級。

0 級：無椎管狹窄，前方空間無閉塞；

1 級：輕度椎管狹窄，前方空間輕度閉塞，但馬尾神經之間能清楚地辨別；

2 級：中度椎管狹窄，前方空間中度閉塞，部分馬尾神經相互聚集，無法將其區分；

3 級：嚴重椎管狹窄，前方空間完全閉塞，馬尾神經未能清楚顯示而表現為一整束（圖 4）。

圖 4 前方腦脊液空間閉塞分級的腰椎 MRI 橫斷面 T2WI 圖像示意。

A：0 級，無椎管狹窄，前方空間無閉塞；

B: 1 級，輕度椎管狹窄，前方空間輕度閉塞，但馬尾神經之間能清楚地辨別；

C：2 級，中度椎管狹窄，前方空間中度閉塞，部分馬尾神經相互聚集，無法將其區分；

D：3 級，嚴重椎管狹窄，前方空間完全閉塞，馬尾神經未能清楚顯示而表現為一整束。

研究證實前方空間閉塞程度與椎管狹窄患者的硬膜囊前後徑、硬膜囊面積存在不同程度的相關性。尤其在 L3～L4 和 L4～L5 水平，無論是硬膜囊的前後徑還是面積，各個分級之間均存在顯著差異。因此直觀地觀察前方空間的閉塞程度即可客觀反映椎管狹窄的嚴重程度。

在 MRI 橫斷面 T2WI 圖像上，根據馬尾神經佔據腦脊液空間的比例（CSF/rootlet ratio），將椎管狹窄的嚴重程度分為 4 級，逐漸加重。

A 級，可見清晰的腦脊液，馬尾神經未佔據整個硬膜囊空間；

B 級，馬尾神經佔據整個硬膜囊，但仍然可見，腦脊液在硬膜囊內表現為顆粒狀信號；

C 級，馬尾神經不能相互辨別，硬膜囊表現為均質的灰色信號，腦脊液信號消失，硬膜外可見脂肪；

D 級，腦脊液消失，且無硬膜外脂肪。

該研究證實，在中央椎管狹窄症的手術患者中，大部分為腦脊液閉塞的 C 級和 D 級患者，而且此類患者保守治療的效果欠佳；而 A 級和 B 級往往不需要手術治療。由此認為，此分級系統可作為預測預後的重要指標。

硬膜外脂肪增多

在腰椎管狹窄的影像診斷中，除了主觀的椎管大小評估之外，常用的還有椎管的前後徑、面積、硬膜囊面積、關節突關節水平的黃韌帶之間距離等定量指標，其中椎管前後徑和硬膜囊面積最常用。

通常將椎管前後徑小於 1 cm 和硬膜囊面積小於 100 mm2 作為椎管狹窄的診斷標準。

臨床上存在一類患者，他們的骨性椎管空間，無論是直徑還是面積均在正常範圍之內，但測量硬膜囊面積卻明顯小於正常值。此類患者往往由於椎管內佔位導致的相對狹窄而引起硬膜囊受壓。除常見的椎管內腫瘤、血腫等佔位因素外，由於硬膜外脂肪增多（Spinal epidural lipomatosis, SEL）而導致的椎管狹窄，由於脂肪作為「正常」組織而往往被臨床醫師所忽視。

其定義是椎管內硬膜外正常的脂肪組織過度增生，壓迫脊髓或神經根，導致椎管狹窄相應的臨床症狀，如：慢性疼痛、無力、麻木、間歇性跛行、大小便失禁、反射異常，甚至癱瘓。外源性皮質類固醇的使用是最常見病因，其次是肥胖、內源性皮質類固醇增多等，這些被定義為繼發性 SEL；而無明顯致病因素的 SEL 定義為特發性，其發生率約為 17%。

MRI 的 T1WI 圖像是診斷 SEL 最敏感的檢查方法，表現為椎管內硬膜外脂肪組織明顯增多，壓迫硬膜囊（圖 5）。

圖 5 男性，60 歲，雙下肢間歇性跛行 3 年餘，加重半年，硬膜外脂肪增多的 MRI 表現。

A：腰椎 MRI 正中矢狀位 T1WI 圖像顯示硬膜外脂肪組織明顯增多，尤其是 L4～L5 椎間隙水平；

B：L4～L5 椎間隙水平骨性椎管未見明顯狹窄，但測量硬膜囊面積僅約 55 mm2，明顯小於腰椎管狹窄的診斷標準（硬膜囊面積小於 100 mm2）

研究證實，SEL 的嚴重程度與臨床症狀存在中度相關性。

脂肪組織越多，椎管狹窄的臨床症狀越明顯。然而，決定是否手術治療，需要依據患者的症狀、體徵以及保守治療的效果。

其中，伴有臨床症狀的特發性腰椎 SEL，高達 88% 的患者最終需手術治療；

而對於繼發性腰椎 SEL，通過消除致病因素後，仍有 65% 的患者需要通過手術緩解症狀。

儘管上述幾個腰椎管狹窄的 MRI 表現在臨床上司空見慣，但至少在國內尚未得到應有的重視，甚至缺乏認識；而一旦我們審視並綜合運用這些特徵性的表現，不僅可為臨床診斷椎管狹窄提供非常有價值的信息，也未治療方案的選擇和預後判斷提供了參考，起到事半功倍的作用。

參考內容：中華骨科雜誌 2016 年 11 月第 36 卷第 22 期，《若干未受重視的腰椎管狹窄的 MRI 表徵》，作者：趙興 範順武，在此深表感謝！！！