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全國中醫針灸名家臨床經驗傳承 （12月20-22日）

辨證論治 針藥同歸——程莘農臨證經驗

程莘農（1921.8.24-2015.5.9），男，祖籍江蘇淮陰，聯合國教科文組織人類非物質文化遺產代表作名錄“中醫針灸”代表性傳承人。1930年隨父親攻讀中醫，1936年拜淮陰名醫陸慕韓為師，1939年開業行醫，1947年取得中醫師合格證書。解放初期在江蘇清江市中西醫進修班、江蘇省中醫進修學院深造，畢業後留校任教。1957年奉調北京中醫學院針灸教研組工作。他治醫數十年，繼承師道，精研針灸醫術，旨在治病教人。開始以內、婦科為主,長於治療溫病。在實踐中悟到針藥同源，有優於方藥者。於是上溯《內》、《難》，下習對賢，立志針灸臨床和教學。主要著作及論文有：《難經語釋》、《難經概述》、《中國針灸學概要》、《簡明針灸學》、“子午流注靈龜八法講義”、“交經八穴的初步探討”等。

一、學術特點和醫療專長

1.觀整體未病先刺

治未病是《內經》的基本思想之一。《內經》認為五臟之間疾病的傳變主要表現為：“以勝相傳”，即“五臟有病，各傳其所勝”《素問•玉機真髒論》。《難經》進而指出：“見肝之病，則知肝傳脾，故先實其脾氣。”示例醫生在臨床治療中如見肝病時，則應同時考慮到它會影響到脾，並不失時機地以“實脾”的辦法來治本病，防止其傳變，從而更有利於機體恢復健康。程老認為這種五臟相關，以勝相傳的理論，在臨床的具體運用為：醫生在治療疾病的時候，不僅要治療已病的臟腑，同時還要考慮與其相關的其它臟腑，並採用相應的措施。如肝旺者，在治肝同時，取脾胃經的穴如三陰交或足三里以“實脾”；肺旺者，在治肺時,可同時取肝膽經的穴如期門或陽陵泉以扶益肝木，防止金乘，如此等等。並在臨床實踐中體驗到採取這種措施有助於提高療效。如患者周XX，男性，51歲，於四月前發現右側偏癱，伴有噁心嘔吐，神志不清。在空軍某院診斷為：“腦出血”，住院治療20余天，左上肢功能活動基本恢復正常，求治於針灸科時，見手臂乏力，手指麻木，左下肢功能欠靈活，依杖僅能走200米左右，伴口苦、頭脹、多夢、盜汗。舌體胖、舌質暗紅、苔黃膩、脈沉滑。診為肝陽偏亢，風痰阻絡，鬱久化熱。方用百會、大椎、風池、太陽、太沖、豐隆、三陰交、合谷。左側取肩髃、曲池、外關、八邪、陽陵泉、懸鐘。平肝潛陽，祛痰通絡。治療一週，病情無明顯變化。值程氏外出開會返回，詳查病情後，指出本患者並無土虛之證，但肝旺宜扶土實脾，以防止肝病傳脾。故原方加用足三里，並用補法，治療2次後盜汗明顯減少。9次後手指麻木消失，行走不用持杖。16次諸症消失，上半日班。可見著眼整體，未病先防的措施，有利於調整臟腑間陰陽氣血的平衡，能提高療效。

2.擇治法因人而宜

因人制宜是祖國醫學治療疾病的重要原則之—。它要求醫生診治過程中，必須善於識別患者的不同情況。一種疾病，有的症狀相同，病因病機也相同，但由於病人年齡、體質、性別不同，治療上也不一定相同。程氏對瘦人、婦女、老人多偏用輕淺手法，對兒童則輕刺不留針；對壯實者則相應手法偏重。此外還注重患者的心理狀況，對於怕針者，或初次來針者，手法尤須輕巧，進針要淺，取穴宜少，切忌魯莽從事，否則病人產生恐懼心理，勢必影響療效。

同時在針灸方法的使用上亦因病而異，程氏治療風寒溼痺病多針灸並用。治面癱，患側用灸，健側用針；面肌痙攣的病人，患側用針補之，健側用針瀉之；腹部疼痛的病人，先針遠端穴，待疼痛緩解後，再針局部穴；急性腰扭傷患者，則“以痛為俞”，取痛點一針，留針10分至20分鐘。行針二、三次後出針。曾治兩側面癱患者，皆於發病後第二日就醫，證候為風邪阻絡，經氣不暢，皆取大椎、風池、太沖、合谷、下關、頰車、地倉、顴髎。健患側同時用針，平補平瀉，留針20分鐘。2周後，其中一位40歲中年婦女，形體壯實，其病情顯著好轉；另一位58歲男性中學教師，體質瘦弱，其病情未見明顯變化，後審査原因，認為系體質差異。遂對男性患者改用先針健側，後針患側，用輕淺手法，徐徐導其經氣。同時加針足三里，意在扶助後天之本，則脾氣旺，中氣健，有助於增強驅邪能力。治療36次後，男性體瘦患者亦基本治癒。可見因人而異，因病取穴，是提高療效的一個重要環節。

3.究配伍據證守方

針灸治療的取穴多少，歷來並無定論。《醫學入門》認為：“有病一針為率，多則四針，滿身針者可惡。”然而取穴在四個以下見諸醫案者並不多。程氏認為取穴要以證為憑，以精為準，以適為度，以效為據，不以多少為限。在臨床可見其取穴有少至一、二穴者，亦有多達15至20穴者。例如王XX，患者左上臂外側痠痛一月餘，取陽溪一穴，阿是二穴，針四次痛止。又如患者趙XX，男性，48歲，肝陽上亢，引動內風，症見嘔吐眩暈，左半身麻木，活動受限，取穴百會、風池、地倉、頰車、合谷、三間、外關、後溪、環跳、陽陵泉、承山、太沖等計15穴（其中有的單側用穴），以平肝、潛陽、熄風。次日血壓降至正常，25次後症狀消失，肢體活動基本恢復正常。程氏用針主穴通常為三、五穴。如中風常用百會、合谷、太沖；偏癱時上肢用肩髃、曲池，下肢用環跳，陽陵泉；面癱用頰車、地倉等。其餘穴多系配穴。

由於疾病的實質就是正邪抗爭，所以它的轉化也有一個由量變到質變的過程，而慢性病的這個轉變過程在時間上就顯得更長，同時其療效的顯現也必然是緩慢的。但作為醫生，定要胸中有數。認準了證就要堅守其方，不要一天改一穴，三天變一方。如李紅茹，女性，38歲，診為心氣不足，血絡瘀滯（風心病），用內關、膻中、心俞、膈俞、肺俞、三陰交作為主方。先後經過三個月，連續針灸48次不更方，終於使自覺症狀基本消失、上班工作。可見如果臨床認證不清，頻頻改穴變方，勢必耽誤病情，貽害患者。

4.重手法運神於指

程氏很重視針刺手法，但主張棄除那些帶有神秘色彩的東西，諸如天旋地轉之類的手法是別人依法不能重複的。他在臨床中摸索出了自己的手法。其特點輕巧利索，迅速準確。例如進針這一動作，即把點穴、押指、穿皮、送針等動作揉合在一起，一隻手在一、二秒鐘內即完成。它結合了中國傳統進針法與管針進針法的長處，具有無痛、快速的優點，臨床深得病人好評。

由於運針的指力是針刺手法的基本功，且與療效直接相關。因而程氏常常強調運針要具“手如握虎”之力，方能“伏如橫弩，起如發機”。如此方能針達病所，氣血和調，正勝邪祛。之所以有時同樣的處方用穴，別人未能治癒的疾病，在程氏手下能夠取得療效，此間與指力不無很大關係。如患者方X，面癱一月，經針刺，貼斑蟊膏等均無效。來程氏處就診，同樣取穴睛明、風池、巨髎、四白等，13次基本治癒，24次後完全恢復正常。

5.諳方藥理貫針灸

程氏指出內科的方劑配伍理論，與針灸有共同的理論基礎，它們的治療對象也相同。例如對於心腎不交的病人，內科處方用交泰丸，以黃連、肉桂交通心腎，而針灸可以取腎經原穴太溪和心經原穴神門達到異曲同工的目的。又如脾胃虛弱，中氣下陷的病人，內科用李東垣補中益氣湯治療。程氏對中氣虛陷者多用百會、氣海（或關元）、三陰交、陽陵泉、足三里、曲池，並認為氣海（或關元）能補益元氣，調補下焦氣機而振奮中陽，其功效與補中益氣湯中黃芪、黨參相同，加之百會升提清陽而共成益氣昇陽之功，同時百會這種升提清陽之能又與湯中升麻之昇陽明清氣一致，陽陵泉疏肝利膽，與柴胡升少陽清氣效同；足三里、三陰交健脾燥溼和胃，功同白朮、甘草，因此二穴調和氣血又有湯中當歸和血養陰的功用，曲池能疏風解表，調和氣血。其功類以湯中生薑、大棗之和營衛、開合腠理。以上諸穴，共奏補中益氣湯的功能，臨床對中虛氣弱者；程氏多以此方，隨症添加穴位。如患者鄭旌星，女性，52歲。自訴三年前始有左手發麻無力，次年秋出現語言不利，右手書寫困難。就診前半年又逐漸出現兩下肢無力，在某院擬診為“帕金森氏病”，但服安坦等有反應。病情未見好轉，遂來針灸治療。就診時患者氣短，全身活動緩慢，虛弱無力，語聲低弱，吞嚥不利，頭暈，胸悶，乾咳，悶悶不樂，易生氣，四肢沉重且細小及連續蠕動，飲食不多，大便幹。舌淡紅苔薄白，脈弦細弱無力。診斷：中虛失升，氣血兩虛，筋肉失養兼有虛風內動，風阻經絡。取穴：關元（加灸）、百會、足三里、三陰交、陽陵泉、曲池、風池、合谷、太沖。治療10次後，病情好轉，患者食慾增加，行走較前有力，手指活動改善。守上方加刺廉泉、腎俞、肝俞。續治13次諸證基本消失，行走自如，精神好轉。此患者久病氣血虛弱，而以氣虛為主，系氣虛繼發血虛。其虛為本，動風阻絡為標，故以關元、百會、足三里、三陰交、陽陵泉、曲池益氣補中（即補中益氣湯之義）治其本，伍太沖舒肝通絡，風池、合谷疏風通經活絡，後加腎俞、肝俞意在加強滋陰養血之功。全方配穴有補氣養血，疏風通絡之功。“方”中病所，故療效顯著，這種處方取穴的好處是便於從總體證候上來把握穴位的配伍。它吸取了一些內科方劑配伍中的精闢理論，用於指導針灸臨床，為臨床各科學術的相互滲透，提高療效作了有意義的嘗試。然而針灸又有自己的特殊性，例如其“雙向調節”作用遠非中藥可及。所以程氏認為切忌機械地對號入座，要在臨床實踐中反覆體驗，作深入的研究，才能有所發現，有所前進。

6.通調氣機刺四關

《素問•調經論》說:“人之所有者，血與氣耳。”所以人體生理活動離不開氣血，在發生病變時，也不出乎氣血。針灸治病的主要機制就是通過經脈穴位來調節人體的氣血。在氣與血的關係中，氣居於主導地位，氣為血之帥，血隨之而運行。所以在一定程度上疏暢血氣的關鍵在於通調氣機。許多陰陽氣血虛損性疾病常伴有氣機不暢的因素。例如中風偏癱、肢體麻痺、痿證、痺證等多兼有氣滯、氣鬱。因此在辨證論治時，常用太沖、合谷通調氣機。此二穴分別為足厥陰肝經和手陽明大腸經的原穴。原穴與三焦有密切聯繫，而三焦為原氣之別使，它導源於腎間動氣，輸佈於全身，和調內外，宣通上下，維繫著整個人體的氣化功能。可見原穴在調整人體氣機方面具有獨特的功效。太沖、合谷合稱四關，《針灸大成》指出：“六髒有十二原，出於四關。”可見調理臟腑氣機的重要腧穴是四關穴。程氏多年臨床體會，針刺四關穴確有促進氣血通暢，縮短療程，提高療效的作用。曾治一56歲男性中風（腦血栓形成）患者，症見頭暈、失眠、神疲乏力，左側上下肢活動受限，不能行走和握物。六脈沉細，舌淡。診為氣虛血虛、經脈失養。經針刺百會、關元（加灸）、肩髃、曲池、外關、環跳、委中、足三里、陽陵泉、太溪、八邪三個月，肢體活動恢復欠佳。後於原方加太沖、合谷，續治一月，肢體基本恢復正常，生活能自理。

取四關穴的手法以平補平瀉，補瀉並用，才能有助於催促經氣，通調氣機。

二、醫案選

例1：五遲

程XX，男，2歲，1985年8月31日初診。

患兒系八月早產兒，出生五月後其父漸覺與正常小兒有異，在當地醫脘診斷：“缺鈣”，治療半年後未見明顯療效。一歲時在山西太原醫院診斷為“腦癱瘓”，一歲二個月方始出牙。來診時患兒不會言語，雙眼常出現凝視，全身癱瘓，四肢拘攣，不能站立，大人扶持邁步呈“剪刀步”。不會咀嚼，吃流質食物，夜間常吵鬧，大便成形，小便自調。舌淡紅苔薄白，指紋淡紅。辨證為肝腎兩虧，氣血兩虛。治法：補養肝腎，調補氣血，益腦開竅。

處方：百會、肝俞、腎俞、關元、太溪、四神聰、廉泉、天泉、風池、大椎、內關、合谷、太沖、足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交。

治療經過：用補法，進針得氣後即出針。治療四月後，其父母覺小孩病情明顯好轉，兩眼活動自如，四肢拘緊狀態緩和，在父母幫助下已能站立行走數步，但仍呈“剪刀步”。飲食増多，已能進食軟飯等。續守上方，日針1次，再治四月，患兒自行走路，餘症基本消失，返回山西老家。

【按】此患兒系八月早產，先天稟賦不足，肝腎虧虛，加之後天調養失當，遂致行遲、立遲、語遲等。因腎合骨，脾主肌肉。肝腎虛則筋骨乏養，脾虛則不能化精以充養肌肉。四肢百骸失其濡養則全身軟弱無力，生長受阻，日久肌肉張力減退，骨軟不堪持重。故取肝俞、腎俞、關元、太溪以補養肝腎、益元固本為主穴，取三陰交、足三里以健脾胃，意在扶持後天之本。四神聰、大椎有益髓健腦之功。配廉泉治語遲，配風池開竅益聰；配天泉、內關、合谷等可通經活絡，調和氣血。本證取穴較多，但配伍精當，主次有序。抓住肝腎不足的主要矛盾，其餘配穴皆據此證而定。療程先後長達八個月，最終獲得滿意療效。

例2：纏腰火丹（帶狀皰疹）

周XX，男性，52歲，幹部，1985年7月24日初診。

患者於就診前二日夜晚，無明顯誘因突然在左側腰部出現赤色疹點，4X4cm大小。其斜上方有菱形約4X7cm大小的疹點自覺疼痛難忍，伴有心煩、口苦，小便黃赤。在醫務室診斷為“帶狀瘡疹”，服板蘭根沖劑等藥不效，要求針灸治療。證為纏腰火丹，火毒初起，鬱於肌膚，治法：洩火解毒，疏經通絡。

處方：風池、大陵，委中、曲池（均雙側）患處圍刺，梅花針叩刺外關及陽陵泉。

治療經過：經第一次治療後，自述痛感顯著減輕。第二日複診時，見診色轉為淡紅色，第四天疼痛完全消失，疹已疏散，疹區縮小，續治4次後痊癒。

【按】本患者系火邪侵犯血分，熱毒鬱於肌膚，致經氣阻滯，血氣壅滯。火熱為患故疹色紅赤，經氣阻遏故不通則痛。程氏認為此類外感火毒為患當以清洩疏散為法。即《內經》所謂“鬱者發之”、“結者散之”。故取風池、曲池疏風清熱，調和氣血；委中、大陵有熱解毒之功。外關通經活絡，疏風解表散熱；陽陵泉疏利肝膽，能調楊氣機，令其條達，叩此二穴疏散熱邪之功更著。局部圍刺可調和患處氣血，消除疼痛。本案治療，著眼於清通，取穴不多而深得古人心法，故療效顯著。

例3：偏頭痛

王XX，女性，66歲，家庭婦女，1986年3月4日初診。

左側偏頭痛兩月餘，近日加重。疼痛呈陣發性或持續性，頭巔頂部有麻木感，同時伴有左側牙痛。曾在當地醫院針灸及服中藥治療，效果不顯。脅肋脹痛，善太息。平素性情急躁易怒，多慮。飲食、睡眠、二便尚可。患者形體瘦弱，舌質紅有裂紋，苔薄白，左脈弦，右脈細，雙尺弱。辨證為肝鬱氣滯，肝腎陰虛，虛火上炎。

處方：百會、太陽、風池、合谷、太溪、外關、太沖、三陰交。左測取頭維、下關、頰車、率谷。

治療經過：用瀉法。針2次後患者牙痛止，頭痛亦明顯減輕，遂改用平補平瀉手法，續治8次，諸症皆失。

【按】患者系66歲女性，“年四十而陰氣自半”（《素問•陰陽應象大論》），其體質多偏陰分不足，舌質紅有裂亦為陰虛之徵，加之平素急躁多慮；肝鬱不疏，鬱之生熱亦會耗傷陰血，並致虛火上炎而引起偏頭痛、牙痛。可見陰虛肝鬱為其病機之主要癥結，故以百會、太溪益腎滋陰，調補腎氣以圖扶其不足；太沖疏肝理氣；太陽、風池、合谷清熱，通經、活絡，佐以內關鎮安神志。頭維、下關、頰車、率谷皆為偏頭痛、牙痛對症之穴。三陰交有健脾益胃之功，取之意在肝旺先實脾。此即《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之舉。體現了治本病思想在臨床治療的具體應用。由於配伍得當，故收效較快。

例4：面癱

孟XX，女，28歲，農民，1985年11月16日初診。

口角歪斜已八天，伴有右眼閉合不嚴，右面部發緊、嘴角歪向左側，尤在談話或微笑時明顯，曾在當地針灸，服藥不效。就診時所見，其形體壯實，神情自如，右側額紋消失，不能皺眉，右眼閉合時留有一韭葉寬縫隙，口角歪向健側，鼓腮漏氣，舌尖紅，中有微黃膩苔脈沉細弱。診為風阻經絡，經氣不利，擬祛風通絡。

處方：百會、風池、合谷、陽白、太陽、攢竹、四白、顴髎、頰車、地倉、睛明。

治療經過：針1次後，右眼已能閉合，眉頭開始能活動，但眉中，眉尾仍不能動，前方加魚腰穴，續針13次，復如常人。

【按】此患者青年農民，形體壯實，病程短。其脈沉細弱，乃系風邪阻滯經絡，經氣不暢之故，不可斷為虛證。以百會、風池、合谷為主穴，祛風通經活絡，餘穴為對症而設。本案雖然以瀉為法，但程氏認為要把握好分寸，瀉而不傷正氣。形體壯實，其證為實的患者，由於治療中瀉而不當結果療效不佳，不適感加重，甚則病情惡化者臨床屢見不鮮，所以醫者時時要注意以正氣為本。

例5：面部麻木

吳XX，男性，65歲，社科院研究員，1984年8月30日初診。

四十天前因勞累當風，遂覺左面部麻木，在醫院診為“末梢神經麻痺”，注射維生素B1、B6，野木瓜注射液並同服天麻丸，同時配合計灸治療30天，無明顯療效。飲食及二便尚可。舌淡紅苔白、脈弦。辨證：風襲經絡，氣血失和。治法：祛風通絡，調和氣血。

處方：百會，合谷、太沖、風池；右側顴髎、四白、地倉、頰車、禾髎。

治療經過：經用輕刺激治療7次後麻木見輕，續針8次後麻木感顯著減輕，再續針4次痊癒。

【按】患者就診前曾接受針灸治療，針刺穴位除百會外，其餘相同。患者自述別處針感很強，但療效不顯，程氏認為，患者已經56歲，職業為社科院研究員，因久伏案牘，體質方面多筋骨不健，氣血偏弱，故用針時手法應相應偏輕，不可一味追求針感強烈，即使瀉法，亦要把握分寸，中病即止。由此可見因人而異的重要性。（傅興國整理）

世針針灸交流中心、北京培醫教育中心

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