案情簡介
患者劉某因感冒、咳嗽和肢體輕度浮腫於11月17到中醫院住院治療，經初步診斷為上呼吸道感染，醫院給予抗感染消炎和輸液治療。12月1日中午1時30分，患者在輸液過程中感覺胸悶、氣短和呼吸困難，醫生即給予吸氧、靜推處理，而患者症狀無緩解跡象。1時40分，患者突然出現心跳驟停，瞳孔散大，醫院遂組織醫生進行心外按壓，心臟除顫等措施搶救，而患者的心跳、呼吸未能恢復。3時35分，患者搶救無效臨床死亡。患者家屬以中醫院治療行為存在過錯，未採取有效措施進行搶救，並致患者死亡為由提起訴訟，要求中醫院賠償各項損失計100萬元。
法院審理
一審法院受理本案後，根據患方申請，法院裁定提取了封存於中醫院處的全部病歷資料。法院根據患方申請分別於兩次委託司法鑑定機構對患者的死因及治療是否構成醫療事故，是否存在醫療過錯進行鑑定，因患方主張病歷缺乏真實性，鑑定機構分別以“其鑑定目的不能鑑定”和“由於患方對醫療機構提供的相關病歷資料存在異議，退回鑑定”。患方提出病歷資料文件檢驗申請，《鑑定報告》結論為：患者病歷中的長期醫囑單、臨時醫囑表、出入量記錄單、危重病人護理記錄單等11處系改寫或塗改形成。該鑑定報告作出後，雙方當事人經質證均無異議，但中醫院主張鑑定結論與死者的結果無因果關係。對此，一審法院確認病歷中的改寫或塗改處涉及到患者診療過程中的用藥時間、用藥劑量、護理及症狀等多方面問題，判決中醫院一次性賠償患方人民幣29萬餘元，未支持患方精神損害撫慰金。醫患雙方均不服提出上訴。
二審法院認為，對患者的死亡與中醫院的治療之間是否構成醫療事故及存在醫療過錯沒有有效的鑑定意見予以佐證。《鑑定報告》稱患者病歷中的長期醫囑單、臨床醫囑表、出入量記錄、《護理記錄單》等11處系改寫或塗改形成。而本案爭議的病歷資料已確認存在多處改寫或被塗改的痕跡，且涉及患者的診療、救治過程的多方面，很難反映對患者醫療行為的正確性，也不符合病歷資料完整性的要求，故一審法院認為中醫院應承擔導致本案不能進行醫療事故鑑定的責任並無不妥。二審法院判決駁回上訴，維持原判。患方不服，提出再審。
再審法院認為，中醫院在對患者進行診療過程中，未盡到與當時醫療水平相應的診療義務。第一，中醫院對患者的化驗存在瑕疵，未盡到診療義務。《鑑定報告》已證明患者的兩份化驗單上醫生“XX”的簽名是冒名簽字。雖然該瑕疵本身並非修改化驗內容及其結果，但如果負責化驗的醫生都無法確認，則不能保證該化驗是由具備相應資質和技能的主體完成。相應地，該化驗結果的準確性就很難保證。而化驗結果本身又是進一步診療的基礎，故中醫院未盡到與當時醫療水平相應的化驗義務；第二，中醫院不能提供患者死亡當日的正常心電圖，未盡到診療義務。從《住院病歷》中所附心電圖可知，該心電圖上沒有標明患者姓名、檢查醫生姓名等，無法確認該心電圖的真實性和與患者的關聯性。而且，心電圖的記錄時間為下午2點02分，而非診斷患者心跳驟停的下午1點40分或確認死亡時間下午3點35分。至於後兩個關鍵時間點，中醫院卻當庭表示沒有心電圖但不能作出合理解釋。第三，《鑑定報告》顯示，中醫院曾多次對患者的靜脈輸液速度進行塗改，而靜脈輸液速度快慢屬於診療範圍。除此之外，患者死亡當日的《護理記錄單》將下午1點40分患者的脈搏、呼吸以及血壓等三項數字分別由144、17、60均塗改為0，但在“病情及處理”一欄中又載明患者於1點40分出現胸悶、氣短、呼吸急促等症狀，這與前三項數據為0的記錄矛盾。而且，該記錄單關於瞳孔一欄並無任何記載，這顯然與《住院病歷》中關於同一時間“瞳孔散大約5MM”的記載不一致。再審法院同時認為，一、二審法院不支持精神損害撫慰金錯誤，酌定精神損害賠償金額為30萬元。也即中醫院應在原審判決的基礎上向患方增加給付30萬元，判決一次性賠償患方59萬餘元。
法律簡析
病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。根據《病歷書寫基本規範》《中醫病歷書寫基本規範》《電子病歷應用管理規範（試行）》的規定，醫療機構的病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。本案中的醫療機構明顯違反了上述規定，對患者病歷中的長期醫囑單、臨時醫囑表、出入量記錄單、危重病人護理記錄單等11處進行了改寫或塗改，以致無法進行醫療損害鑑定而承擔賠償責任。
患者的住院病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。本案例中的醫療機構屬於中醫醫院，案件中所涉及改寫或塗改的危重病人護理記錄單、出入量記錄單屬於病程記錄中的內容，根據《中醫病歷書寫基本規範》，病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。而醫囑則是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標註“取消”字樣並簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
《侵權責任法》第六十一條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》第十四條規定，醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意塗改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷。診療過程中病歷書寫難免出現錯誤需要修改，但是修改要按照規定進行，根據《中醫病歷書寫基本規範》第七條規定，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。對於電子病歷的修改則要執行《電子病歷應用管理規範（試行）》的規定，電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，並保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，並保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作並予以確認後，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改並予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改並予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。
本案中《鑑定報告》證明患者病歷中共有11處文字表述系改寫或塗改形成。具體涉及到布美他尼的用法用量塗改、5%碳酸氫納的用法用量塗改、電擊除顫時間塗改、出入量小便數字塗改、患者死亡當日的《護理記錄單》將脈搏、呼吸以及血壓等三項數字塗改以及兩份化驗單醫生“XX”簽名不是同一人等情形。另外，患者的《住院病歷》中所附形成於12月2日下午2點2分的心電圖存在明顯瑕疵，也不能證明其真實性。第一，心電圖中英文標註“LEADOFF”，顯示心電圖當時為導聯脫落或關閉狀態；第二，該心電圖沒有記載患者姓名、醫生姓名且記錄時間為下午2點02分，而非診斷患者心跳驟停的下午1點40分或確認死亡時間下午3點35分。至於在此之前和之後兩個關鍵時間點，中醫院卻當庭表示沒有心電圖，這也與常理不合。正是由於中醫院在製作病歷資料問題上存在過錯情形，才導致無法進行醫療損害鑑定。
《侵權責任法》第五十八條規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷燬病歷資料。《最高人民法院關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》規定，委託醫療損害鑑定的，當事人應當按照要求提交真實、完整、充分的鑑定材料。對醫療機構及其醫務人員的過錯，應當依據法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範進行認定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當地的醫療水平、醫療機構與醫務人員資質等因素。病歷是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據，病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據，本案中的醫療機構由於無法提交真實、完整、充分的病歷材料而承擔了鉅額賠償。醫療機構應當重視《病歷書寫基本規範》及醫療質量安全核心制度的落實，嚴格遵守病歷管理制度，規範書寫並保存病歷，以確保對診療過程的真實反映，避免類似案例的重演。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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