根據《地方病防治專項三年攻堅行動方案（2018—2020年）》中關於“做好現症地方病病人確診病例治療和社區管理”的相關要求，對有治療意願且符合治療條件的大骨節病、氟骨症和克山病患者進行救治，為保證患者治療項目的順利開展，制定本辦法。
一、工作目標
將大骨節病、氟骨症和克山病患者納入慢性病管理，在尊重患者意願的基礎上，應治盡治，提高患者生存質量。
二、工作原則
（一）統一管理，以省為主。患者治療項目工作實行以省（區、市）為主的統一管理。省級衛生健康行政部門是轄區患者治療項目工作第一責任主體，負責轄區內治療項目工作的組織實施。
（二）定點救治，分級診療。按照分級診療原則，各病區省要設立省、市、縣三級患者救治協議定點醫院。
（三）加強患者的社區管理。將大骨節病、氟骨症和克山病患者納入慢性病患者健康管理。
（四）藥物治療為主，手術治療為輔，嚴格執行知情同意原則。大骨節病和氟骨症主要採用緩解症狀、改善關節功能的藥物進行治療。對經過篩查且符合手術指徵的患者，根據個人意願開展手術治療。克山病主要採取藥物治療方法，改善患者心臟功能。
三、工作實施方案
（一）設立定點醫院。各省、市、縣要按照保證醫療質量和醫療安全、方便群眾、管理規範的原則，遴選1-2所專項救治協議定點醫院。各級協議定點醫院要成立大骨節病、氟骨症和克山病專項救治專家組和管理辦公室，指定專人負責管理。
（二）組織宣傳動員。各病區要廣泛宣傳大骨節病、氟骨症和克山病專項救治救助工作的相關政策，引導群眾按照有關規定積極參與配合專項救治救助工作，基層醫療衛生機構要有組織、有計劃動員每一位患者到定點醫院接受檢查並進一步明確診斷。通過深入宣傳，努力提高病區群眾的知曉率。各病區要注重宣傳專項治療工作的進展和成效，在全社會營造良好的輿論氛圍。
（三）開展救治工作。各病區省份統計上報每年實際所需救治的人數。克山病統計藥物治療患者數量，大骨節病和氟骨症根據患者治療意願分為藥物治療和手術治療兩類，分別統計藥物治療和手術治療患者數量。國家衛生健康委根據各病區省份上報治療需求及當年的資金預算，確定年度救治患者數量並組織救治。未納入本年度救治計劃的，應當向患者作好解釋工作。
縣級協議定點醫院對就診患者作出明確診斷後，要嚴格執行知情同意原則，簽訂知情同意書，按照有關臨床路徑，制定診療方案，合理檢查、合理用藥、合理施治，強化醫療質量安全，規範臨床診療行為，確保患者得到及時有效的治療。參與治療工作的醫務人員應當接受相關疾病防治知識培訓，掌握疾病診斷、鑑別診斷和各種治療方法的適應症、禁忌症、病情評價方法與藥物不良反應及處置原則。
對於確需轉診的患者，必須經縣級專家組評估後，進行轉診，跟蹤管理。轉診時應當明確書面告知上級協議定點醫院該患者為大骨節病、氟骨症或克山病專項救治患者。
要對出院患者細化醫囑，制訂科學的跟蹤治療方案，交由患者本人和屬地基層醫療衛生機構，納入基層醫療衛生機構慢性病管理臺賬。基層醫療衛生機構要對出院患者進行隨訪，督促落實患者治療措施。
（四）治療經費的使用。大骨節病、克山病和氟骨症患者治療補助範圍和標準由省級衛生健康行政部門積極協商財政部門根據《新劃入基本公共衛生服務相關工作規範》（2019年版）的要求和本地區的情況合理制定，每個患者每年原則上只能享受一次治療補助。不屬於大骨節病、氟骨症和克山病患者治療管理範圍的檢查和用藥，其費用不能從該基本公共衛生服務項目專項經費報銷，但事先應告知患者，徵得其同意並簽字。
（五）報賬程序。協議定點醫院將治療對象簽字後的出院小結、醫囑單、費用清單複印件（裝訂成冊）報縣級衛生健康行政部門。門診病人將門診病歷、收費票據等（裝訂成冊）報縣級衛生健康行政部門。由縣級衛生健康行政部門組織專家對每例治療對象的治療方案及實際醫療費用等進行審核，並逐級上報，由省級衛生健康行政部門審定後，按照標準撥付治療經費給協議定點醫院或患者本人。原則上，每季度撥付一次。
（六）經費管理。
1．補助經費要嚴格執行補助範圍和標準，按規定程序審核後，由省級衛生健康行政部門統一支付。實際治療費用在補助標準以內的，實報實銷，超過補助標準的部分由患者自己負擔。患者治療要保證治療質量，同時要厲行節約，杜絕不合理費用發生。
2. 對基層醫療衛生機構承擔的健康管理服務工作，根據工作數量、工作質量和滿意度績效評價後予以相應的補助。
3．各級衛生健康行政部門要加強對經費的管理和監督，專款專用，任何單位和個人不得以任何理由擠佔和挪用。
4．在審核治療方案和治療費用時發現方案、費用不合理的，且能證明其不合理的費用由協議定點醫院所致，則該不合理費用由協議定點醫院承擔，已報賬的，應當予以扣回，不得轉嫁給患者。
5．各級衛生健康行政部門要設定舉報電話，接受廣泛的社會監督。
（七）資料管理。
1.將大骨節病、氟骨症和克山病患者納入慢性病患者健康管理，建檔立卡。定期進行隨訪評估，瞭解病情及治療情況，開展健康教育，進行健康指導等。在有條件的病區，可以每年對患者進行健康體檢。將建檔立卡的大骨節病、氟骨症和克山病患者逐步納入家庭醫生簽約服務管理，貧困戶患者優先。
2.協議定點醫院必須妥善保存住院病人的病案資料（病歷、醫囑、包括各項檢查結果、病程記錄、處方、費用清單等），以備查驗。做到一人一檔，保證各項數據準確可靠。資料實行專人保管和計算機數據庫管理。
3.縣疾控中心要及時完成資料收集、整理、統計、分析，並每年將病例治療情況逐級上報省疾控中心（地病所）。
四、組織管理與質量控制
（一）根據國家衛生健康委、財政部項目管理方案，省衛生健康、財政部門負責本省份患者治療項目的組織、領導、協調、計劃任務安排，對實施情況進行監督與檢查。
（二）省、市、縣分別成立患者治療管理和技術指導小組，主要職責是擬訂病人治療方案細則；對疑難病例進行會診和處理，對定點醫院進行評估與確定；技術指導與質量控制；培訓業務技術骨幹等。
（三）縣級衛生健康行政部門負責治療管理工作的具體實施，其中包括組織構架，明確職責，建立辦事程序和規則。
（四）增強治療管理工作的透明度。各級衛生健康行政部門、疾控中心和協議定點醫院要通過多種形式宣傳大骨節病、氟中毒和克山病治療管理的政策，使群眾和患者瞭解政策和辦事程序。
（五）有關部門和單位要通力合作，努力為患者提供優質服務。各定點醫院要加強與基層地病科、衛生院的溝通與聯繫。
（六）加強治療管理工作的評估。要建立明查暗訪、進村入戶與救治對象面對面訪問核實、深入定點醫院抽查等核查機制，手術救治對象市級抽查比例不少於20%，省級抽查比例不少於10%。核查情況須登記在案。發現服務不完善的，要及時採取措施加以改進；發現弄虛作假等違規行為的，必須嚴格追究責任人和主管領導的責任，並通報批評，情節嚴重者撤銷協議定點醫院資格。
（七）縣級以上衛生健康行政部門定期對治療管理情況進行分析和總結，及時向上級衛生健康行政部門和同級財政部門提交專題報告。
項目省份根據本辦法制定實施細則，報國家衛生健康委備案。
附件：
附件1 成人大骨節病治療方案（試行）
一、治療對象
按照《大骨節病診斷》標準（WS/T207—2010），針對病區具有關節明顯疼痛、功能障礙的成人大骨節病患者，根據其病情的輕重程度，在確定疾病嚴重程度分度或疾病進展分期的前提下，分別選擇非藥物治療、藥物治療或手術治療。
大骨節病的分度標準：Ⅰ度即手指關節增粗；Ⅱ度出現短指（趾）畸形；Ⅲ度在Ⅱ度的基礎上伴有身材矮小等。通常將關節畸形作為疾病進展的標誌，從而將大骨節病分為早期、中期和晚期，早期的病變主要累及手關節，表現為手關節增粗，伴或不伴有疼痛等；中期進展為關節畸形伴疼痛，常累及多個關節；晚期表現為肢體短小、關節嚴重畸形並影響功能。
本治療方案執行過程需綜合考慮成人大骨節病的分度或分期，在綜合臨床執業醫師及專家指導委員會建議的基礎上，針對治療對象提出相應的治療方案。
二、治療要求與流程
治療工作應當由具有臨床執業醫師資格或在專科醫師的指導下開展。治療藥品要符合《中華人民共和國藥品管理法》的相關規定。參與治療工作的醫務人員應當接受成人大骨節病防治知識培訓，掌握疾病診斷、鑑別診斷和各種治療方法的適應症、禁忌症，熟悉常用病情評價方法與治療過程中各種藥物不良反應及處置原則。診斷與治療流程見圖1。
三、治療方法
（一）非藥物治療。
1.適用對象。
適用於大骨節病患者早中的關節疼痛及功能障礙治療，也可作為藥物、手術治療的輔助治療手段。
2.治療原則。
（1）治療前明確患者病情並進行風險評估，關注患者潛在內科疾病（神經系統、呼吸循環系統等）。
（2）治療方式個體化，根據患者個體情況進行指導。
3.治療方法。
（1）自我行為療法：在大骨節病成人患者中，活動量的嚴重減少主要是由於關節活動範圍的減少。因此，應當在關節所允許的活動範圍內適量平地行走和進行關節活動度的鍛鍊，避免負重或長時間下蹲、爬坡、跑、跳及潮溼地面坐臥等不合理運動行為。
（2）針灸、按摩和物理療法（物理療法包括熱療、水療、中藥燻蒸、電療法、蠟療、超聲波、火罐、離子導入療法療法等多種理療方法）。
（3）行動支持：手杖、柺杖、助行器等。
4.注意事項。
（1）孕期、哺乳期婦女應當慎用針灸、電療等方法。
（2）需準確評估患者關節活動範圍，及參考患者年齡、骨質條件、症狀改變等制定具體過程，並定期隨訪。
（3）精神病、傳染性疾病、合併嚴重心、腦血管和肝、腎等原發疾病的患者應當合理選用以上治療方法。
（4）若無效，及時更改治療方案。
（二）局部藥物治療。
1.適用對象。
局部藥物治療適用於肘、膝、踝等關節疼痛和功能障礙為主的成人大骨節病患者，或（和）輕度經非藥物保守治療無效的患者。
2.治療原則。
（1）治療前明確病史、過敏史等評估病情及全身情況。
（2）用藥目的：改善病情、緩解症狀、延緩關節病變進展速度。
3.治療藥物。
局部藥物治療可選用各種非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）外用製劑，如：乳膠劑、膏劑、貼劑，以及中藥外用製劑等。
4.注意事項。
（1）慎用使用含腎上腺糖皮質激素藥物。
（2）外用貼劑在局部皮膚破損、感染及過敏者禁用。
（3）若無效，及時更改治療方案。
（三）口服藥物治療。
1.適用對象。
口服藥物治療適用於關節疼痛症狀較重、關節功能障礙明顯的成人患者。
2.用藥原則。
（1）用藥前進行風險評估，關注患者潛在內科疾病（心、腦、胃腸、肝、腎等）。
（2）用藥劑量個體化，規範化，根據患者個體情況從最低有效劑量開始使用。
（3）不能同時使用兩種或兩種以上的非甾體類抗炎鎮痛藥，注意一藥多名，避免重複用藥。
（4）用藥3個月內定期檢查血常規、大便常規、肝腎功能。
（5）中醫治療應辨證分型。
3.治療藥。
（1）西藥：常用藥物分為消炎鎮疼類、軟骨營養類、維生素類等，慎用腎上腺糖皮質激素類藥物。
a.消炎鎮痛藥物：美洛昔康、塞來昔布、雙氯酚酸鈉、布洛芬、萘普生、依託考昔、對乙酰氨基酚等。
b.軟骨保護劑：鹽酸（硫酸）氨基葡萄糖、硫痠軟骨素。
c.硒補充製劑、多元維生素片（21種）等輔助治療藥物。
d.中成藥：小活絡丹、壯骨關節丸、抗骨質增生片。
（2）中藥方劑：按中醫辨證分型推薦相應方劑。
a.脾腎陽虛、寒溼阻絡型：選用制川烏、制附片、麻黃、細辛、萆薢、乾薑、肉桂、威靈仙等為主的中藥方劑。
b.肝腎虧虛、氣滯血瘀型：選用熟地黃、雞血藤、骨碎補、肉蓯蓉、枸杞、延胡索、木瓜、白芍等為主的中藥方劑。
c.痰瘀互結型：選用清半夏、乾薑、肉桂、制麻黃、茯苓、川芎、瓜蔞、路路通、桃仁、紅花等為主的中藥方劑或雪蓮花、紫草茸、綠絨蒿、麥花黨參、文冠木等藏藥方劑。
4.注意事項。
（1）非甾體類消炎鎮痛藥應與食物同時服用或餐後服用、用溫水送服。
（2）按療程用藥，用藥期間不宜飲酒、吸菸。
（3）出現疑似不良反應時應當立即停藥。
（4）易發生胃腸道不良反應患者服用非甾體類抗炎鎮痛藥時應當加用H2受體阻斷劑（如雷尼替丁、西咪替丁）或質子泵抑制劑（如奧美拉唑）。
（5）對心腦血管疾病高危患者，應當綜合考慮療效和安全性因素後慎用非甾體類抗炎鎮痛藥。
（6）既往同一藥物過敏史，應當避免再次使用該藥物；既往磺胺過敏史患者，應當避免使用塞來昔布。
（7）使用非甾體類抗炎鎮痛藥2周後效果不明顯者，可更換其他非甾體類抗炎鎮痛藥。
（8）一般連續使用非甾體類抗炎鎮痛藥不宜超過4-6周，如需繼續治療，應當停藥2周後再根據病情決定是否繼續使用。
（四）關節腔注射透明質酸治療.
1.適用對象。
以膝、踝關節疼痛為主要症狀、按X線Kellgren-Lawrance分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的成人大骨節病患者，且全身及局部皮膚無感染。
2.用藥原則。
（1）適應於大骨節病膝、踝關節疼痛嚴重者且口服藥物鎮痛效果不顯著者；膝、踝關節Kellgren-Lawrance分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者；大骨節病家庭貧困者優先。
（2）對治療藥物和/或蛋白過敏的患者；關節融合、畸形、軟骨破壞嚴重的患者；合併其他嚴重疾病或感染性疾病的患者；下肢內外翻畸形嚴重或下肢力線顯著偏差者；關節腔內有遊離體者；關節腔積液、暈針者禁忌。
3.治療方法。
單側膝關節每次注射玻璃酸鈉2.0-2.5ml，每週1次，連續注射3-5次為1個療程。每年可進行1-2個療程。
4.注意事項。
（1）關節腔注射操作過程注意嚴格無菌，防止關節內感染。
（2）按療程用藥，關節出現腫痛需明確原因。
（3）出現疑似不良反應時應立即停藥。
（五）關節鏡手術治療。
1.適用對象。
對於系統的非手術治療無效或存在機械性症狀、經X線確診關節內有遊離體且出現關節絞鎖、而沒有明顯的關節畸形和不穩，輕度和中度骨性關節炎患者，關節力線基本正常（內外翻畸形輕）者，關節間隙沒有明顯狹窄者。按X線Kellgren—Lawrance分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的成人大骨節病患者。
2.治療原則。
（1）充分、徹底探查關節腔；
（2）清除關節內遊離體及骨贅；
（3）切除滑膜並修整軟骨；
（4）提供軟骨再生的有力環境；
（5）必要的術後處理和康復。
3.治療方法。
術前標準的正側位X片，術前最好做關節三維CT觀察遊離體的位置和數量。常規麻醉和常規體位。（1）關節鏡探查，切除半月板撕裂區域或不穩定半月板病灶；（2）清除關節內遊離體；（3）清除導致撞擊和影響活動的骨贅（髁間窩和髕骨上下極）；（4）去除不穩定的軟骨瓣和修整關節軟骨；（5）切除病變的滑膜；（6）利用微骨折技術促進軟骨再生。
4.注意事項。
下列情況的患者禁用或慎用：關節嚴重變形，關節軟骨嚴重剝脫，軟骨下骨塌陷明顯或有半脫位，關節不穩定，關節力線不正有明顯內外翻畸形，關節間隙明顯狹窄、僵硬，易發生誤傷及器械意外者；全身及關節內外感染、敗血症、凝血機制異常；高齡老年人心肺等系統性疾病臟器功能差，不能耐受手術及麻醉者；其他全身性疾病（病毒性肝炎）、代謝異常未能控制的疾病（糖尿病、甲狀腺功能亢進症）。
（六）關節置換。
1.適用對象。
人工關節置換適用於髖、膝關節疼痛嚴重、明顯影響生活質量和勞動能力、經各種治療方法醫治無效的大骨節病患者。
2.治療原則。
（1）以緩解疼痛、改善功能為目的；
（2）需權衡患者獲益與風險；
（3）適用於終末期患者。
3.治療方法。
（1）完善術前準備、充分評估患者；
（2）依據標準化手術方式進行；
（3）術後康復和功能鍛鍊。
4.注意事項
（1）不適用於感染性疾病及運動神經元疾病的患者。
（2）重要臟器功能異常的患者不宜施行。
（3）須在具有此類手術資質的醫院施行。
四、療效評價
對治療後的大骨節病患者要定期進行隨訪，參照《大骨節病治療效果判定》標準（WS/T79—2011），評估臨床療效，調整治療方法或用藥。
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