本文選自《中國工程科學》2009年第10期
來源：彌合臨床醫學與公共衛生的裂痕強化我國的疾病控制工作[J].中國工程科學,2009,11(10):148–152.
摘要：本文闡述臨床醫學與公共衛生的割裂給中國疾病預防控制工作帶來的嚴重危害；並說明中國衛生系統近年來在彌合這一裂痕方面所做的巨大努力，例如建立了傳染病網絡直報系統和“不明原因肺炎”監測報告體系，加強了結核病控制工作中醫療機構與疾控機構的緊密銜接，以及臨床醫學逐步接納現代疾病防控理念，為適應患者需求，在控制重大慢性疾病——腦中風中實施的醫療服務模式的重大轉變。雖然這些改革措施已經在調整和加強臨床與公共衛生兩個子系統的聯繫與合作中發揮了作用，提高了疾病控制體系的整體效能，但是這些進展僅僅是初步的。衛生系統還需要在制定和實施“醫療機構公共衛生工作規範”等方面做出更多的努力，以推動疾病控制效能的進一步提高。
關鍵詞：臨床醫學；公共衛生；裂痕；疾病控制
臨床醫學與公共衛生的割裂，一直是我國疾病控制工作中的重大問題 。進入新世紀以來，此問題體現得尤為明顯。2003年春，嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）流行初期，大量臨床一線的醫務人員在搶救SARS患者的過程中，因防護措施不到位而被感染。2003年3月24日前，醫務人員病例佔了全部病例的27.40％。當時，一些醫療機構成了傳染的源頭，不少患者是因為去醫院就診或探視患者而被感染，造成了疫情的擴散。自2004年11月以來，我國發現的人感染高致病性禽流感病例，多數均是在基層醫療機構被耽誤了5~8天后，才被轉送到縣以上醫療機構診治。這一方面延誤了搶救時機，使病死率高達70％左右；另一方面也造成了疾病傳播的潛在威脅。2006年我國南方某省登革熱流行，醫療機構不能及時發現和隔離治療病例是造成這種疾病流行的一個主要原因。例如，夫妻雙方均感染了登革熱，一方去醫院就診，而接診醫生只知處理就診患者，對在家休息的另一方根本不問；一些醫務人員自身感染了登革熱，也是在5天以後，即主要傳播期過後才被確診、隔離。這種傳染病患者的發現、檢出狀況，潛伏著極大的引發流行的可能性。另外，長期以來，我國因疫情報告遲滯、不準確、反饋系統不靈敏而導致疫情擴散的事件時有發生，也給民眾的健康和社會經濟的發展造成了巨大損失。在2004年之前，醫療機構是通過填寫紙質的傳染病報告卡，郵寄到縣、區衛生防疫站，由縣、區站審核後，彙總逐級上報發病數據。在一般情況下，國家衛生部只是在收到省級站的月報後，才能瞭解各地法定傳染病的大體發病情況。以上事實和相關情況說明，醫療機構的公共衛生工作水平如何，在很大程度上決定了我國疾病控制工作的質量和水平。
針對以上重點問題，衛生系統近年來採取了一系列干預措施，重新調整臨床和公衛兩個子系統的功能，特別是加強醫療機構的公共衛生職能，彌合兩系統間人為的功能割裂，實現疾病控制工作的無縫銜接。
一是根據工程管理對信息的“準確、及時、完整和相關”的要求，將計算機網絡技術與傳染病報告相結合，建立了醫療機構傳染病信息直報系統。2003年，自SARS流行中期開始，我國逐步建立了醫療機構傳染病網絡直報系統。2003年5月26日起可進入互聯網的醫療機構全部開始直報SARS病例；2004年1月1日起，37種法定傳染病均通過網絡直報。到2008年底，全國100％的ＣＤＣ，97％的縣以上醫療機構和82％的鄉鎮衛生院共6.8萬個單位實現了網上直報法定傳染病。醫療機構傳染病網絡直報系統的建立，實現了“個案、實時、在線”的傳染病疫情掌控方式，使傳染病例的報告時間由原來的平均5天報到縣、區防疫站，變為僅需0.6天，上到衛生部，下到省、市、縣（區）的衛生行政部門和疾控中心均可知道已報告病例的多項基本情況，如患者的姓名、性別、年齡、住址、所患病名、發病時間和診斷時間等。在此基礎上，又
建立和規範了網絡直報信息的日、周、月、季、年的疫情分析制度。此係統的建立，一方面大幅度提高了傳染病例發現和報告的及時性，系統建立後5年比前5年甲乙類傳染病報告病例數年均增加39％（見圖1）；另一方面，由於疫情報告速度的加快和對疫情情況瞭解的準確性的提高，以及對疫情變化趨勢的及時掌握，大大改變了以往疫情控制中的被動局面。該系統被國際同行專家和國際會議認為是全球傳染病監測和應對中的一個典範。
如果說，醫療機構傳染病網絡直報系統的建立是使醫療機構傳染病報告職責高質量地落到了實處的話，那麼，在網絡直報平臺上建立的“不明原因肺炎”監測報告體系，則是對醫療機構公共衛生職責的拓展與創新。我國的傳染病常規報告制度，是建立在診斷基礎之上的。這種制度在新發傳染病快速出現的今天（近30年來，平均約每年出現一種新發傳染病），已顯得十分不適應；另外，在經濟全球化、區域一體化、交通便利、國界已不再成為傳染病傳播屏障的今天，一些原有的急性呼吸道傳染病的威脅也大大增強。因此，如果不及時調整策略，加強對急性呼吸道傳染病的應對，提高衛生系統對此類疾病的敏感性，就會處於總是被動挨打的局面。鑑於像SARS，人感染高致病性禽流感以及肺鼠疫等這類急性呼吸道傳染病均有共同的症狀和“體徵”——肺炎這一特點，我們在醫療機構網絡直報的平臺上又建立了“不明原因肺炎”監測報告體系，制定了病例檢出、報告工作程序、規範（見圖2），在我國首次開展了重點傳染病的症狀、體徵監測，強化前饋控制，使急性傳染病的控制“關口前移”。從目前的運作情況看，我國已發現的人感染高致病性禽流感病例均是通過此係統檢出和報告的；2005年雲南某縣的肺鼠疫疫情也是因為及時發現和上報了“不明原因肺炎”病例，而得以迅速控制和撲滅的。
醫療機構傳染病網絡直報體系的建立也為一些重點慢性傳染病的防控提供了非常有利的工作平臺，例如結核病的預防與控制。近年來，結核病在我國有死灰復燃的趨勢。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，是全球除印度外的第二大流行國。約有450萬活動性肺結核病人，每年新感染肺結核病人約130萬例。至2003年底，我國肺結核病人的發現率僅為39％，而WHO要求至2005年底，肺結核病人發現率應達到70％。因為肺結核是呼吸道傳染病，一個活動性病人一年傳播10~15人，所以及早發現並治療病人在降低發病率方面格外重要。網絡直報體系建立後，疾病控制中心及時掌握了被醫療機構診斷和報告的病人的具體和詳細的有關情況，並改變了以往坐等病人上門登記的被動工作方式，主動追蹤病人並篩查其家屬，快速提高了病人的發現率。至2005年底，中國的結核病人發現率達到了WHO設定的全球結核病控制階段性目標。2007年我國被WHO授予結核病控制“KOCHON”獎。
二是改變臨床服務的工作模式，按照“以病人為中心”的原則，組建技術科室組織架構，在應對慢性病的挑戰中，實現臨床醫學逐步接納現代疾病防控理論和模式的重大轉折。即從注重個體治療到注重群體與個體預防相結合；從醫生坐等病人上門到主動出擊，篩查高危人群，有針對性地實施干預措施 。“腦中風篩查與防控工程”的開展，是一個較為典型的案例。
我國居民第三次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死因，死亡率高於歐美國家4~5倍，是日本的3.5倍，甚至高於泰國、印度等發展中國家。在腦血管病中，尤以腦中風造成的健康損害和對生命的威脅為重。腦中風是一組以腦組織缺血或出血性損傷症狀和體徵為主要臨床表現的急性腦血管病。該病呈“三高”（發病率高、致殘率高和病死率高）的特點，不僅危及患者的生命，還嚴重危害患者的健康，並影響其生活質量。同時該病也給患者及其家庭和社會帶來了沉重的醫療、經濟和社會負擔。2003年我國用於治療腦血管病的總費用約200億元，其中缺血性腦中風的直接住院負擔就達108億元。我國腦中風的死亡率是心肌梗死的4~6倍，而帶來的經濟負擔是心肌梗死的10倍。根據發病類型的不同，腦中風又被分為出血性中風和缺血性中風兩類。美國心臟病學會2008年公佈的資料顯示，缺血性中風佔87％。我國尚無全國性的分型比例資料。一些臨床資料的分析表明，我國缺血性中風的比例快速上升，缺血性和出血性中風的比例已從1984年的1.25:1上升到2004年的6.06:1。我國缺血性腦中風所佔的比例已與美國不相上下。腦中風的另一個特點是，如果中風的病因如高血壓、頸動脈狹窄等不被去除的話，中風會反覆發作。我國臨床資料的分析表明，40%的門診中風病例屬第2次以上發作。近數十年來，美國針對引致缺血性腦中風的重要因素——頸動脈斑塊形成造成的狹窄開展了大量的篩查與干預工作，從而使腦中風的發病率和死亡率大幅度下降。而我國在以往的心腦血管病的防控中，對高血壓的篩查和控制比較重視，但對頸動脈狹窄問題注意不夠，甚至在常規的幹部體檢中也沒有頸動脈篩查項目（見圖3和圖4）。因此，大量腦中風前期的患應對腦中風的服務架構上也不能有效滿足不同病情發展階段患者的服務需求。目前，醫療服務的提供是按專業技術科別劃分的，如神經內科、神經外科等，且科室之間的聯繫不甚緊密，而患者病情的發展卻是漸進的，需要提供連續的、綜合性的干預措施。需求和服務提供架構二者之間的矛盾制約了服務質量的提高。其三，以往的臨床服務，多為坐等病人模式。對腦中風這種疾病來講，等到病人找醫生時，絕大多數患者已失去了最佳的治療時機。針對以上問題，近幾年中美腦中風協作組開展了服務模式改革探索，取得了一定進展。首先，
按照“以病人為中心”的服務提供原則，組建技術團隊與單元。由心血管內科、神經內科、介入治療和神經血管外科醫生組成的聯合團隊，為每一例患者提供綜合性服務。這種服務的好處是，各種不同服務技術之間可以實現無縫銜接，儘量為病人爭取救治時間，減輕疾病損害，防止或減少併發症的產生。其次是走出醫院，深入基層，開展高危人群篩查並實施個體化的干預。腦中風高危患者既有共同的特徵，又有各自的重點問題。因此，通過群體篩查，明確每位患者需干預的關鍵點，落實ＡＢＣＤＥ防控策略（Ａ：抗栓治療；Ｂ：控制血壓和體重；Ｃ：降低膽固醇、戒菸、開展支架及頸動脈內膜剝脫術；Ｄ：控制糖尿病、進行膳食調整；Ｅ：開展健康教育、體育鍛煉、定期查體）。在中美腦中風協作組的試點工作中，許多由於頸動脈狹窄造成的腦中風的體徵，如一側肢體活動障礙或喪失肌力、失語、由於缺血性眼病造成的視力明顯下降或失明等，在及時解除頸動脈狹窄後，均得到了明顯改善或恢復。所以，對高危人群頸動脈狀況的篩查，既可對狹窄不甚嚴重的患者及早給以行為指導或藥物干預，延緩其狹窄進展，又可對狹窄嚴重的患者採取手術或介入治療，去除其發生腦中風的病源，減少腦中風的發生及其後的傷殘。這種臨床工作理念和方式的調整，臨床和公衛的戰略融合，已在慢性疾病的防控工作中顯示出了明顯的社會效益和經濟效益，值得進一步的探索和推廣。
這沒有被及時發現並給以有效的干預。另外，在臨床醫學與公共衛生之間的裂痕彌合工作，在我國仍任重而道遠。以上所述僅是一些初步的探索與實踐。要在我國廣泛推開這一策略，目前的當務之急是要研究制定和實施“醫療機構公共衛生工作內容、工作規範及考核評價標準”，以便使醫療機構開展公共衛生工作有章可循；政府對醫療機構開展公共衛生工作的補助得以落實；按照《傳染病防治法》的規定，疾病控制機構對醫療機構開展傳染病防治工作檢查、考核的職責能規範地執行。其次是逐步推開適應患者需求的技術服務組織架構改革，如在各省、市普遍建立“腦中風篩查與防控中心或基地”，使“以病人為中心”的醫療服務模式得以廣泛推廣。第三是充分利用政府、社會、企業的資源，
把群體與個體相結合的預防理念更廣泛地引入到臨床醫學中去，對重點疾病的高危人群普遍開展危險因素篩查與防控。政府應在“健康中國2020戰略”中設立專項；社會和企業應各盡所能，支持這一項目的開展，以更大範圍地惠及全體民眾，特別是弱勢群體。譬如腦中風這種疾病的發生與家庭經濟狀況並無明顯聯繫，貧困人口的發病與死亡率亦然很高。近期國內外的醫學研究證明，膳食中缺乏葉酸，可造成原發性高血壓，進而引致出血性腦中風。就這一因素而言，貧困人口具有更高的腦中風危險度。貧困家庭一旦出現了腦中風患者，將遭受更為嚴重的打擊。因此，政府和社會更應關注這一弱勢人群的腦中風篩查與防控工作。第四是從醫學教育入手，對臨床醫學專業的教學大綱和內容進行改革，使臨床醫學生從入門之初就樹立“群體”和“預防為主”的理念，從根本上去除產生臨床醫學與公共衛生割裂的土壤。總而言之，彌合臨床醫學與公共衛生的裂痕是社會發展的必然要求，是強化“依法行政”工作的必然要求，是新形勢下做好疾病控制工作的必然要求，也是衛生系統工作中的“軟肋”。只要抓住這一關鍵環節，以提高疾病控制系統整體效能為目的，調整並充分發揮臨床和共公衛兩個子系統的作用，並加強二者之間的聯繫，我國疾病控制工作就一定能再上一個新臺階。
王隴德，衛生管理和疾病控制專家，中國工程院，院士。長期在公共衛生領域從事流行病學、公眾健康促進和行政管理工作，提出並領導組建了全國醫療機構傳染病和突發公共衛生事件網絡直報系統。
丨建立新型國家預防醫學體系戰略研究
中國工程院院刊
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